اصطلاح GAD در DSM-III مطرح شد. طبق ملاک های تشخیصی GAD,DSM-III طیف تشخیصی باقیمانده محسوب می شود . این ملاک ها را (به نقل از براون و اولیری و بارلو [۱]،۲۰۰۱) برای تشخیص GAD در نظر گرفته بودند:

 

 

• اضطراب مداوم در یک دوره حداقل یک ماهه ،

 

• وجود سه یا چهار دست از علایم (تنش حرکتی (مثل گرفتگی عضلانی ، بی قراری)، بیش فعالیتی اتونومیک (مثل سرگیجه ، افزایش ضربان قلب ، عرق) ، انتظار بیمناکی(مثل اضطراب ، نگرانی و ترس)، گوش به زنگی (مثل مشکل در تمرکز))

 

با این وجود ، شواهد بعدی (بارلو و نیناردو[۲] ، ۱۹۹۱  ؛ به نقل از براون و همکاران ،۲۰۰۱) نشان داد تنش و اضطرابی که از نگرانی ناشی می شوند به سایر اختلالات هیجانی ربطی ندارند.

 

به همین دلیل در DSM-III-R ، تغییر های مهمی در ملاک های تشخیصی به وجود آمد.

 

در DSM-III-R ، این ملاک ها برای تشخیص GAD لحاظ گردید.

 

 

• نگرانی افراطی و غیر واقع بینانه درباره یک یا دو مسئله ( این نگرانی ربطی به سایر اختلالات محور I ندارد).

 

• حداقل ۶ علامت از ۱۸ علامت ( این علائم در ۳ مقوله تنش حرکتی ، بیش فعالیت اتونومیک و گوش به زنگی تقسسیم بندی می شوند.)

 

• مدت زمان ۱ تا ۶ ماه .

 

در DSM-IV و DSM-IV-TR ملاک های خاصی برای تشخیص GAD در نظر گرفته اند .

 

 

 

 

 

A   اضطراب و نگرانی افراطی (انتظار بیمناکی) که در طی مدت ۶ ماه در اکثر روزها رخ میدهد و این نگرانی درباره برخی از وقایع یا فعالیتها (مثل عملکرد شغلی یا تحصیلی) است.     B     کنترل نگرانی خود با مشکل دست به گریبان است.   C    اضطراب و نگرانی با سه مورد (یا بیشتر) از علایم زیرهمراه است (حداقل برخی از این علایم در طی ۶ ماه گذاشته در اکثر روزها وجود داشته اند).  توجه: در کودکان وجود تنها یک علامت کافی است.   ۱-      بی قراری یا احساس برانگیختگی یا بی صبری   ۲-      به سادگی خسته شدن   ۳-     مشکل در تمرکز یا خالی شدن ذهن   ۴-     تحریک پذیری   ۵-       تنش عضلانی   ۶-      آشفتگی در خواب (اشکال در خواب رفتن یا در خواب ماندن، بیقراری حاکی از خواب نارضایت بخش)   D     کانون نگرانی و اضطراب به ویژگیهای اختلال محور I محدود نمی­شود.   E     اضطراب، نگرانی یا علایم جسمی باعث ناراحتی آشکار یا تخریب عملکردهای اجتماعی شغل و سایر زمینه-های عملکردی می­شوند.   F       این اختلال نتیجه مستقیم اثرات فیزیولوژیک یک ماده (مثل سوء مصرف مواد) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل پرکاری تیروئید) نیست و منحصرا در طی یک اختلال روانپریشی یا اختلال نافذ رشد رخ نمی­دهد.

 

 جدول۲-۴: ملاک­های تشخیصی GAD  (آمریکا، ۲۰۰۰٫ ص ۵۷۰)

 

 

 

 

 

 

 

سیر و پیش آگهی

 

به نظر می رسد در دو مرحله زندگی ، افراد به GAD مبتلا می شوند. تقریبا دو سوم افراد مبتلا به GAD  اولین بار در سنین ۱۲ تا ۲۰ سالگی به این مشکل دچار شده اند . با این حال گروه اندکی از افراد مبتلا به GAD نیز در اواسط بزرگسالی ، این مشکل گریبان آن ها را می گیرد ( مثل بورک ، هوگز، جورج[۳] ، ۱۹۸۷؛ براون، بارلو و  لبوتیز[۴]، ۱۹۹۴) مطالعات همه گیرشناسی(مثل بورک،بورک،رائی و ریگر[۵]،۱۹۹۱ ؛کندلر،نیل،کسلر،هلت و ایوز[۶]،۱۹۹۴) و مطالعات انجام شده ر روی جمعیت مرضی ( مثل بارلو ، بلانچارد، ورمیلا، و نیناردو[۷]  ، ۱۹۸۶) نشان می دهد که GAD معمولا بین اواخر نوجوانی تا اواخر ۲۰ سالگی رخ می دهد.

 

 

ابتلای زود رس افراد به این اختلال ، سیر مزمن و مقاومت آن در برابر تغییر ، پژوهشگران را بران داشته است که GAD  را شکل اساسی و بنیادی سایر اختلالات اضطلری تلقی کنند (براون ، بارلوو لبووتیز، ۱۹۹۴) و به همین دلیل روئمر ، اوسیلو[۸] و بارلو (۲۰۰۲) GAD را یک اختلال اضطراب بنیادین مفهوم سازی می کنند . بدون مداخله جدی و فعالانه ، پیش آگهی GAD چندان مطلوب نیست . نتایج مطالعه طولی که یانکز ، وارشاو ، ماسیون وکلر[۹] (۱۹۹۶) انجام داند نشان داد که احتمال بهبودی بدون مداخله بعد از یک سال ، تنها پانزده صدم درصد ، در دو سال بیست و  پنج صدم درصد بوده است . حتی درمان های دارویی برای اختلال آسیگی وGAD نتایج متفاوتی در بر دارد . پیگیری پنج ساله نشان داد که تنها ۱۸ درصد افراد مبتلابه اختلال آسیمگی ، ۴۵ درصد بود . (وردمن ، نویز، بلاک ، اسکلوسرو یاگلار[۱۰] ، ۱۹۹۹).

 

GAD معمولا اختلال مزمن و بدون بهبودی خود به خودی در نظر گرفته می شود . علاوه بر این ، در سیر زمان ، تغییرات زیادی در شدت این اختلال بوجود می آید و همراه با استرس های زندگی ، شدت این اختلال افزایش می یابد . طبق برخی از گزارش ها (کسلر ، کلر  و ویتچن،[۱۱] ۲۰۰۱؛ استین[۱۲] ، ۲۰۰۴) دوره های این اختلال معمولا ۱۰ سال طول می­کشد. رپی (۱۹۹۱) اعتقاد دارد بسیاری از افراد مبتلا به GAD قبل از مراجعه به درمان ، بیش از ۲۵ سال به این اختلال مبتلا بوده اند.

 

علائم GAD  به ندرت خود  به خود بهبود پیدا می کنند . مطالعه بزرگی که توسط مرکز پژوهش های اضطراری هاروارد – براون (یانکز ، وارشاور و کلر ، ۱۹۹۶) انجام شد حاکی از این بود که ۱۵ درصد از افراد بعد از یکسال، ۲۵ درصد بعد از دو سال و ۳۸ درصد بعد از ۵ سال به بهبوی کامل دست می یابند . اگر ملاک بهبودی را نداشتن علائم در طی هشت هفته متوالی در نظر بگیریم به این نتیجه می رسیم که علائم GAD  افت و خیز زیادی دارند. بنابرین این درصدها تخمین واقعی میزان بهبودی به شمار نمی روند . میزان عود و بازگشت GAD بسیار بالاست و در صورتی که افراد مبتلا به GAD درمان مناسب دریافت نکنند ، در اکثر مواقع زندگی خود دست به گریبان این مشکل هستند (داگاس و چاود ،۲۰۰۷).

 

نکته دیگری که باید در بحث سیر و پیش آگهی GAD مد نظر قرار گیرد ، نسبت جنسیتی میزان ابتلا به GAD است . اغلب پژوهشها (لوینسون و همکاران[۱۳] ، ۱۹۹۸ ؛ استاوسکی[۱۴] و بورکروک ، ۱۹۹۸ ؛ رابی چاود، داگاس، کانوی[۱۵]،۲۰۰۳) نشان داده اند که GAD در زنان شیوع بیشتری دارد.

 

همبودی GAD باسایر اختلالات روانی

 

GAD   اغلب به عنوان اختلالی می شناسند که به همبودی زیادی با سایر مشکلات روانشناختی دارد (منین، هیمبرگ و تورک ، ۲۰۰۴) برخی بر این باورند که ۶۰ تا ۹۰ درصد از افراد مبتلا به GAD همزمان ملاک های تشخیصی دیگری را نیز دارا هستند (براون، بارلو و لبوویتز، ۱۹۹۴)

 

شایع ترین اختلال همراه با GAD ، هراس اجتماعی است (ساندرسون، نیناردو ، رپی و بارلو، ۱۹۹۰ ؛ ترنر ، بیدل ، بوردن ، استانلی و ژاکوب[۱۶] ،۱۹۹۱) . برخی پژوهش های اولیه به این نتیجه رسیده اند  که اختلال آسیمگی (۱۱ تا ۲۷ درصد) ، اختلال وسواسی – اجباری (۱ تا ۱۱ درصد) ، دوره های افسردگی اساسی (۴۲ درصد) ، افسرده خوبی(۶۵ درصد) در GAD به عنوان اختلال های همراه مطرح می شوند ( به نقل از منین ، هیمبرگ و تورک ،۲۰۰۴)، داگاس و رابی چاود ،(۲۰۰۷) به ارزیابی دو پژوهش بسیار وسیع پرداختند که به ارزیابی میزان همبودی یک ماهه و سک ساله اختلالات رووانی با GAD اختصاص داشت. شیوع اختلالات همبودی با GAD اختصاص داشت .

 

 

7. Barlow&Oleary&Brown

 

7. NiNardo

 

[۳].Blazer&Hughes&George

 

[۴].Liebowitz

 

 

3. Regier&Rae&Burke

 

3. Eaves&Health&Kessler&Neale&Kendler

 

3. Blanchard&Ninardo&Vermilyea&Barlow

 

[۸].Orsillo

 

[۹].Yonkers&Warshaw&Massion&Keller

 

[۱۰].Woodman&Noyes&Black&Schkosser&Yagla

 

[۱۱].Wittchen

 

[۱۲].Stein

 

[۱۳].Lewinson et al

 

[۱۴].Stavosky

 

[۱۵].Conway

از آنجا که مدل شناختی ، چهار چوب نظری این پژوهش است ، بنابرین در این قسمت به ذکر نظریه های شناختی درباره مفهوم سازی GAD می پردازیم.

 

نظریه بک

 

بک از اواخر دهه ۷۰ میلادی به جنبه های شناختی اختلالات توجه کرد و تمام هم و غم خود را صرف مدل سازی شناختی اختلالات روانی نمود . او ابتدا در سال ۱۹۶۷ با نوشتن کتاب «افسردگی ، جنبه های بالینی، تجربی و نظری» در این  راه گام نهاد . اگرچه در آن زمان ، روان درمانی زیر سیطره رفتار درمانی و روان کاری قرار داشت . اما با تلاش و کوشش مثال زدنی بک ، به تدریج شناخت درمانی نیز پای خود رابه عرصه درمان های روانشناختی باز کرد . مقاله تاثیر گذار بک در مجله آرشیو روان پزشکی عمومی با نام « شناخت، عاطفه و آسیب شناسی روانی » در سال ۱۹۷۱ ، گامی جدی در رسیدن به مفهوم سازی شناختی اختلالات هیجانی محسوب شد . بک در سال ۱۹۷۹ با کمک راش ، ششاو و امری کتاب «شناخت درمانی افسردگی» را به رشته تحریر در آورد . با چاپ و انتشار این کتاب ، شناخت درمانی عملا وارد عرصه روان درمانی شد ، زیرا این دستورالعمل باعث گردید پژوهش های زیادی برای بررسی کارآیی شناخت درمانی برای افسردگی انجام شود چند سال بعد – در سال ۱۹۸۵  – بک با کمک امری و گرین برگ[۱]  به مفهوم سازی اختلالات اضطرابی از دیدگاه شناخت درمانی پرداختند.

 

 

بک و همکارانش ( ۱۹۸۵) با اقتباض از مدل ارزیابی لازاروس سعی کردند واکنش های اضطرابی را درک کنند لازاروز و فولک من (۱۹۸۴ ، به نقل از کلانک[۲] ؛ ۱۹۹۹) معتقدند که افراد در مواجه شدن با مشکل دست به دو نوع ارزیابی می زنند : ارزیابی اولیه و ارزیابی ثانویه. در فرایند ارزیابی اولیه ، فرد تهدید آمیز بودن موقعیت را براورد می کند . در ارزیابی ثانویه نیز به سنجش توانمندیهای خود برای مقابله و کنار آمدن با موقعیت می پردازد . ممکن است در هرکدام از این فرایند ها مشکلاتی پدید بیاید . خطاهای شناختی ممکن است آتش بیارمعرکه شوند و فرآیند ارزیابی اولیه و ثانویه را با مشکل روبه رو سازند.

 

 

به دلیل تجارب دوران کودکی به تدریج در ذهن افراد، ساختارهایی شناختی ( طرح واره ها) شکل می گیرد این طرح واره ها در زندگی بعدی به عنوان راهنمای پردازش اطلاعات و رفتار عمل میکنند.طبق فرضیه محتوای اختصاصی، طرح واره های اضطراب برانگیز حول مسائلی نظیر تهدید،خطر، ناتوانی برای مقابله دور  می زنند (بک و همکاران ۱۹۸۵).

 

شواهد پ‍‍ژوهش گسترده ای از فرضیه محتوای اختصاصی ، محتوای اختصاصی در شناخت درمانی حمایت کرده اند ( برای کسب اطلاعات بیشتر مراجعه کنید به کلارک ، بک ، اولورد[۳] ، ۱۹۹۹؛ ص ۱۲۷تا۱۴۰)

 

به دلیل این موضوع پژوهش حاضر GAD است در این قسمت به ارائه مدل شناختی بک ، درباره این اختلال می پردازیم.

 

بک و همکارانش (۱۹۸۵) معتقدند که بحث درباره علت شناختی GAD و به طور کلی هر اختلال گمراه کننده است . آنها بر این باورند که می توان علت شناسی را در سه مجموعه “علت” ، بهتر درک کرد :

 

 

• عوامل زمینه ساز[۴] (عواملی که باعث آسیب پذیری افراد در برابر حوادث می شوند.)

 

• عوامل آشکار ساز[۵] ( عواملی است که باعث می شوند آسیب پذیری افراد فعال شود.)

 

• عوامل تداوم بخش[۶] ( عواملی است که باعث نگهداری آسیب پذیری می شوند.)

 

بک و همکاران (۱۹۸۵) در بحث از عوامل زمینه ساز GAD به مواردی نظیر محیط زندگی تهدید آمیز، وقایع استرس زا ، انتظارات غیر منطقی از خود و دیگران ، شکل گیری طرح وارهای خطر و تهدید ، ناتوانی در مقابله با مشکلات اشاره می کند. آنها مسائل شناختی را علت اختلال فرض نمی کنند و بر این عقیده اند که گفتن این که شناخت باعث اضطراب می شود مثل این است که بگوییم توهم علت اسکیزوفرنی است .(ص۸۵) بنابرین آنها معتقدند که در سیستم های تعاملی بین شناخت ، رفتار و هیجان ، شناخت به دلیل قابلیت دسترس و میزان تغییر پذیری آن ، آماج شناخت درمانی قرار می گیرد.

 

بک و همکاران (۱۹۸۵) به بررسی علائم جسمی ، عاطفی ، رفتاری و شناختی در بیماران مبتلا به GAD پرداختند . تعامل این علائم یکی از مهمترین دلایل تداوم GAD محسوب می شود . با نگاهی دقیق به این علائم متوجه می شویم که برخی از آنها به عنوان ملاک های تشخیصی GAD از سوی انجمن روانپزشکی آمریکا DSM-IV-TR پذیرفته شده اند.

 

شایعترین علامت شناختی افراد مبتلا به GAD ناتوانی در تمرکز است. در جدول ۵ به علایم شایع شناختی و رفتاری افراد مبتلا به GAD اشاره شده است.

 

جدول۲-۵ :  فراوانی علایم شناختی و رفتاری در بیماران مبتلا به GAD (بک وهمکاران، ۱۹۸۵, ص ۸۸)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

علایم                                                                              فراوانی به درصد

مشکل در تمرکز                                                                             ۲/۸۶     ترس از دست دادن کنترل                                                                  ۹/۷۵   ترس از طردشدن                                                                           ۴/۷۲   ناتوانی در کنترل افکار                                                                     ۶۹   گیجی و سردرگمی                                                                         ۵/۶۵   آشفتگی ذهن                                                                                ۲/۵۵   ناتوانی در یادآوری                                                                       ۸/۴۴   حرف زدن منقطع                                                                        ۸/۴۴   قطع فرآیند گفتار                                                                         ۵/۳۴   ترس از مورد حمله قرار گرفتن                                                       ۵/۳۴   ترس از مردن                                                                            ۳۱   لرزش دستها                                                                              ۳۱   تکان خوردن بدن                                                                        ۲۷   لرزش بدن                                                                             ۱/۲۴   لکنت زبان                                                                              ۲۴

 

موضوع دیگری که بک و همکاران ( ۱۹۸۵) درباره مفهوم سازی شناختی GAD مطرح می کنند ، بحث خود پنداره این افراد است. بیماران مضطرب به دلیل زندگی در شرای تهدید زا ، نتوانسته اند به خوبی با مشکلات دست و پنجه نرم کنند . بنابرین تکرار چنین تتجارب ناموفقی باعث می شود خودشان را افرادی بی کفایت و نالایق تصور کنند. افراد مبتلا به GAD مخصوصا در تعامل های اجتماعی دچار مشکل می شوند . آنها مخصوصا در این زمینه ها دچار مشکل می شوند :(اول) بیمار قدرت (ب) همسالان (ج) موقعیت های حاکی از ارزیابی توانمندی (د) رویارویی با غریبه ها

 

۱٫Greenberg&Emery

 

۲٫Klinke

 

۳٫Alford

 

۱٫predisposing

 

۲٫precipitating

بارلو (۱۹۸۸) معتقد است که می توان اضطراب را به عنوان ساختار منسجم و یگانه شناختی – عاطفی تصور کرد که در قالب سیستم دفاعی انگیزشی عمل می کند . هسته اصلی این ساختار را کنترل ناپذیری وقایع ناگوار آینده را تشکیل می دهد . از آنجا که فرد احساس می کند بر وقایع ناگوار آینده کنترل ندارد بنابرین دچار احساس درماندگی می شود . این حالت عاطفی منفی همراه با اشتغال ذهنی نسبت به ارزیابی  قابلیت های مقابله ای ، باعث بروز واکنش های فیزیولوژیکال می شود. بارلو (۲۰۰۲) معتقد است که می توان اضطراب را در قالب اصطلاح «بیمناکی اضطراب برانگیز »بهتر درک کرد. اضطراب ، حالت خلقی آینده مداری است که فرد را برای مقابله با حوادث  منفی و ناخوش آیند آماده می کند . فرایند بیمناکی اضطراب برانگیز بارلو(۲۰۰۲) در قالب شکل ۵ نشان داده شده است.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

برانگیختگی عوامل اضطراب برانگیز (بافتارهای     موقعیتی، برانگیختگی یا سایر عوامل غیرقابل توجیه)

 

 

 

 

 

عواطف منفی     – پیش بینی ناپذیری و کنترل ناپذیری (ناتوانی ادراک شده درتاثیرگذاری بر وقایع)   -مقابله آماده ساز همراه با عوامل فیزیولوژیکی و فعال سازیشکنج های مغزی

 

 

 

 

 

عملکرد ناکارآمد

 

 

 

 

 

گوش به زنگی افراطی و سوگیری های شناختی

 

 

 

 

 

جایگزینی توجه: توجه متمرکز بر خویشتن

 

 

 

 

 

شدت یابی

 

 

 

 

 

تلاش برای مقابله با

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

افزایش برانگیختگی

 

 

 

 

 

 

 

فرآیند نگرانی:     فعالیت کلامی- زبانی و بازداری از   فعالیت دستگاه عصبی خودمختار   برای برنامه ریزی و حل مشکل   (اغلب ناموفق است) و اجتناب از   عواطف منفی اصلی

 

 

 

 

 

اجتناب (در صورت امکان)     اجتناب از بافتار موقعیتی یا سایر   عواطف منفی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شکل۲-۵: فرایند بیمناکی اضطراب برانگیز(بارلو، ۲۰۰۲؛ ص ۶۵)

 

تعامل چنین سیستمی ،افراد را دچار مشکل می سازد آنها را در دام اختلالات اضطرابی مخصوصا GAD بیندازد. بارلو (۲۰۰۲) معتقد است که آسیب پذیری  روان شناختی و آسیب پذیری بیولوژیکی ، افراد را مستعد و مبتلا به GAD  میسازد. از طرفی دیگر او بر این باور است که GAD اختلال اضطراب بنیادین محسوب می شود و درک مبانی و ساز و کارهای آن به درک سایر اختلالات اضطرابی کمک می کند.

 

بارلو (۲۰۰۲،۱۹۸۸،کوپیتا[۱]، ۱۹۹۸) در بحث از عوامل آسیب پذیری روانشناختی بر کنترل پذیری اشاره می کند . باورهای افراد درباره کنترل پذیری وقایع از درباز در حوزه روان شناسی مطرح بوده است . این مسأله در چندین نظریه مهم از جمله نظریه درماندگی آموخته شده(سلیگمن، ۱۹۷۲) ، نظریه شناختی اجتماعی (بندورا، ۱۹۹۷) و نظریه یادگیری اجتماعی (راتر، ۱۹۶۶) نقش اساسی بازی کرده است.

 

پژوهش های زیادی نشان می دهد ( به عنوان مثال رجوع کنید به  کوپیتا و بارلو ،۱۹۹۸)کنترل ناپذیری وقایع باعث می شود به تدریج در ذهن افراد باورهایی مبنی برذاری بر وقایع شکل بگیرد . چنین باورهایی افراد مبنی بر عدم تاثیر گذاری افراد را مستعد و موجب بروز تاختلالات اضطرابی می کند.

 

فرانک[۲] (۱۹۸۲، به نقل از تامپسون و ویرسون[۳] ،۲۰۰۰) به این نکته اشاره می کند که تمام بیماران با حالتی به درمان مراجعه می کنند که به آن تضعیف روحیه گفته می شود این حالت با احساس بی کفایتی ، درماندگی ، ناامیدی و کاهش عزت نفس مشخص می گردد. تمامی این ابعاد به عنوان مولفه های کنترل اداره شده پائین تلقی می شوند. کلوئیتر، هیمبرگ ، لبووتیز و گینتو[۴] (۱۹۹۲) معتقدند که زیر بنای تمامی اختلالات اضطرابی را کاهش قابلیت کنترل تشکیل می دهد . کورپیتا و بارلو (۱۹۹۸) برای درک تمامی عوامل موثر بر آسیب پذیری  نسبت به اضطراب توانسته اند عوامل بیولوژیکی و روانشناختی را با یکدیگر تلفیق کنند و مدلی یکپارچه در این زمینه ارائه دهند. شکل ۶ به این مدل اشاره دارد.

 

 

 

 

 

شکل گیری بعدی

 

 

 

 

 

محرک

 

 

 

 

 

کنترل ادراک شده پایین

 

 

 

 

 

ادراک کنترل شده  پپایین

 

 

 

 

 

محرک کنترل ناپذیر

 

 

 

 

 

شکل گیری اولیه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تفسیر غلط محرک به     عنوان پدیده های   غیرقابل کنترل

 

 

 

 

 

 

 

بروندادهای جسمی نامتمایز

 

 

 

 

 

عاطفه منفی

 

 

 

 

 

بازداری

 

 

 

 

 

افزایش فعالیت بازداری رفتاری و سیستم     هیپوتالامیک هیپوفیز آدرنوکورتیکال

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شکل۲-۶: مدل شکل گیری آسیب پذیری در برابر اضطراب(کورپیتا و بارلو،۱۹۹۸؛ص۱۶)

 

محرک ها یا وقایع کنترل ناپذیر در دوران اول زندگی باعث  می شوند به تدریج در حافظه افراد این باور شکل بگیرد که خیلی نمی توانند بر وقایع پیرامون اثر بگذارند . علاوه بر این ، رفتار ناهمخوان والدین باعث می شود کودکان نتوانند واکنش های آنان را پیش بینی کنند . همین مساله باعث می شود به تدریج کودکان بازداری پیشه کنند و بازداری که حاصل تعامل ساختارهای هیپوتالاموس و لیمبیک است ، باعث برون دادهای جسمی نامتمایز می شود . شاید به همین دلیل باشد که بیماران اضطرابی نمی توانند احساسات و پاسخ های جسمانی اضطراب را به درستی تفکیک کنند. همه این مسایل دست به دست هم می دهند و فرد را مستعد بروز اختلال می کند . بعد ها که در سیر زندگی افراد با محرکی روبه رو می شوند ، آن را به اشتباه به عنوان پدیده ای غیر قابل کنترل تعبیر می کنند . عاطفه منفی ای که به دنبال این ارزیابی و تفسیر غلط به وجود می آید باعث افزایش فعالیت بازداری رفتاری و افزایش  سیستم هیپوتالامیک هیپوفیز آدرنوکورتیکال می گردد (بارلو ،۲۰۰۲).

 

بارلو (۲۰۰۲) معتقد است آسیب پذیری روانشناختی و آسیب پذیری بیولوژیکی باعث می شود افراد نسبت به وقایع استرس زا ، حساس شوند . سیستم هشدار دهنده ، اشتباه به کار می افتد و وقایع بی خطر را تهدید آمیز تلقی می کند سپس بیمناکی اضطراب برانگیز وارد ماجرا می شود و باعث افزایش تنش عضلانی و گوش به زنگی می گردد . فرآیند نگرانی برای حل مشکل و مقابله با تهدید خیالی به کار می افتد . اما نگرانی با اجتناب از تصویر سازی ذهنی تهدید آمیز و افزایش فشار بر سیستم پردازش شناختی، فرآیند حل مسأله و مقابله با تهدید را دچار مشکل می سازد . مهارت های ناکار آمد حل مسئله و بازداری  پاسخ های اتوماتیک نیز دراین بین نقش بازی می کنند . پایان این ماجرای غم انگیز به GAD ختم می شود.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

آسیب پذیری بیولوژیکی عمومی

 

 

 

 

 

سیستم هشداردهنده­ی غلط

 

 

 

 

 

آسیب پذیری رونشناختی عمومی

 

 

 

 

 

وقایع استرس زا زندگی

 

 

 

 

 

بیمناکی اضطراب برانگیز( افزایش تنش عضلانی و گوش به زنگی)

 

 

 

 

 

فرآیند نگرانی: تلاش نافرجام برای مقابله و حل مشکل

 

 

 

 

 

بازداری پاسخ اتوماتیک

 

 

 

 

 

اجتناب از تصویرسازی ذهنی

 

 

 

 

 

مهارت­های ناکافی در حل مشکل

 

 

 

 

 

افزایش پردازش شناختی

 

 

 

 

 

GAD

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شکل۲-۷: مدل آسیب پذیری GAD (بارلو،۲۰۰۲؛ ص۵۰۰)

 

نظریه بورکووک

 

بورکووک[۵] یکی از نظریه پردازان مشهوری است که سالها درحوزه سنجش و درمان GAD قلم فرسایش کرده است. بورکووک در  سال ۱۹۸۵ در مقاله ای به ارزش بالقوه نگرانی در پژوهش آفرینی و درمان GAD اشاره کرد . پس از این مقاله پژوهش های زیادی در زمینه نظریه پردازای ، سنجش و درمان نگرانی – که مولفه اصلی GAD محسوب می شود – طراحی شد و اجرا  گردید .

 

علاوه بر این ، نقش ممتاز بورکووک این است که همراه با یافته های جدید در حوزه GAD در نظریه های خود تجدید نظر می کند . او ابتدا به پشتوانه نظریه دو عاملی ماورر (به نقل از بورکوورک ، آلکائین و بهار[۶]،۲۰۰۴) به تبیین نگرانی پرداخت.

 

در نظریه دو عاملی ماورر(۱۹۴۷، به نقل از بورکوورک ، آلکائین و بهار[۷]،۲۰۰۴) این گونه بیان شده است که وجود محرک طبیعی در حین بروز واقعه ای ناخوشایند باعث ایجاد ترس از طریق شرطی کلاسیک می شود. این محرک ناخوشایند شرطی شده ناگزیر مورد اجتناب قرار می گیرد . پاسخ اجتناب با کاهش ترس ، تقویت می شود. بنابرین ترس یا اضطراب از طریق شرطی کلاسیک پدید می آید و با شرطی عامل تداوم پیدا می کند

 

بورکووک در ابتدا عقیده داشت که نگرانی، تلاشی شناختی برای اجتناب از نتایج ناگوار احتمالی است. هر چند این نظریه در ابتدا تبیین قانع کننده ای از نگرانی فراهم می ساخت . اما شواهد تجربی ااندکی از این نظریه حمایت کردند و همین امر باعث شد بورکووک در نظریه اولیه خود تجدید نظر کند.

 

بوکووک و اینز (۱۹۹۰) متوجه شدند که نگرانی اصولا فعاالیتی کلامی – زبانی است. بیماران مبتلا به GAD از برانگیختگی جسمی – عاطفی می ترسند. وقتی که موقعیت را تهدید کننده درک می کنند ، بلافاصله توجه خود را از نشانه های برانگیختگی به فعالیت مفهومی – کلامی معطوف می کنند و با این کار خود از تصاویر ذهنی ناخوشایند جلوگیری میکنند . کاهش برانگیختگی جسمانی – عاطفی باعث تقویت فرایند نگرانی می شود.

 

اگر این نظریه پردازی درست باشد، حداقل می توان سه فرضیه قابل آزمون از آن استخراج کرد :

 

 

• نگرانی عمدتاً فعالیتی کلامی – زبانی است .

 

• نگرانی از طریق فعالیت تصویر سازی ذهنی کاهش می یابد یا بازداری می شود.

 

• نگرانی باعث کاهش یا بازداری انگیختگی جسمانی می شود.

 

بوکووک و اینز(۱۹۹۰) به مقایسه افراد مبتلا به GAD و افراد عادی در شرایط خود آرامبخش و نگرانی پرداختند . میزان نگرانی در گرئوه عادی در حالت آرامبخش ، ۱۵ درصد بود و در طی حالت نگرانی ، ۲۶ درصد. میزان افکار نگران ساز در افراد مبتلا به GAD در حالت آرامبخش، ۳۳ درصد در طی حالت نگرانی ، ۳۸ درصد بود. خطور تصاویر ذهنی در گروه کنترل در شرایط آرامبخش ، ۵۶ درصد و در طی  دوره نگرانی ، ۴۶ درصد بود . اما تصاویر ذهنی بیماران GAD از ۳۳ درصد به ۲۰ درصد کاهش یافت.

ولز اولین بار در سال ۱۹۹۵ در مجله روان درمانی شناختی و رفتاری به ارائه مدل فرشناختی درباره GAD  پرداخت . این مقاله ، سنگ بنای ژوهش های زیادی در حوزه مدل فراشناختی محسوب می شود. ولز (۱۹۹۵،۲۰۰۰) معتقد است نظریه های طرح واره ای مثل نظریه بک و تیزدیل[۱] نمی توانند تبیین کننده از شکل گیری و تداوم اختلالات هیجانی به دست دهد .

 

ولز و ماتیوس (۱۹۹۴،۱۹۹۶) با ارائه مدل عملکرد اجرایی خود نظم بخش مدعی هستندکه توانسته اند تبیین قانع کننده ای از عوامل زمینه ساز و تداوم بخش اختلالات هیجانی فراهم کنند. در این مدل ، نقش اصلی را فراشناخت وباورهای فقراشناختی بازی می کند .

 

اگرچه فراشناخت ابتدا در حوزه روانشناسی رشد و از سوی فالاول(۱۹۹۹) ، تیزدیل (۱۹۹۹) ، راچمن و شفران[۲] (۱۹۹۹) ، پوردن و کلارک[۳] (۱۹۹۹) ،نلسون ، استوارت، هووارد و کراولی[۴] (۱۹۹۹) به تدریج به حوزه روانشاسی بالینی و مخصوصا رفتار درمانی شناختی کشیده شد

 

ولز (۱۹۹۵) برای تبیین نگرانی به سه متغییر اصلی در شناخت اشاره می کنند که عبارتند از :

 

 

 

 

• دانش فراشناختی ۲- تجربه های فراشناختی      ۳- راهبرد کنترل فراشناختی

 

دانش شناختی به باورها و دیدگاه های افراد درباره شناخت وارها و افکارشان اشاره دارد . به عنوان مثال، باورهایی که باعث می شوند افراد به افکارشان معنای خاصی بدهند ، در زمره دانش شناختی قرار می گیرند . می تان از و نوع دانش شناختی صحبت کرد(اول)دانش شناختی آشکار[۵] و (ب) دانش شناختی ضمنی[۶] (ولز ، ۲۰۰۰)

 

افراد می توانند  دانش شناختی آشکار را به کلام بیاورند . مثلا افراد مبتلا   GAD معتقدند که نگرانی غیر قابل کنترل خطرناک و مضر است و یا برخی از افراد بر اینباورند که نگرانی فوایدی در بر دارد (ولز،۲۰۰۲،کارت –هاتون و ولز،۱۹۹۷) . بیماران مبتلا به اختلالات وسواسی – اجباری ، سخت معتقدندکه داشتن برخی اغز افکار موجب حوادث ناگوار یافعالیت های ناخواسته می شود (راچمن، تودارسون، شفران و ودی ،۱۹۹۵؛امل کمپ و آردما[۷] ،۱۹۹۹ پوردون و کلارک ۱۹۹۹) بیماران مبتلا به افسردگی نیز باور های مثبتی درباره اندیشناکی دارند (پاپاگئورگیو[۸] و ولز، ۲۰۰۴)

 

 

فرد از دانش فراشناختی ضمنی آگاه نیست و نمی تواند آن را به کلام بیاورد دانش فراشناختی ضمنی را می توان قواعد یا طرح هایی تلقی کرد که راهنمای پردازش اطلاعات قرار می گیرند یکی از موارد انتقاد ولز به نظریه هایی مثل بک همین دانش فراشناختی است.(ولز ۲۰۰۰)

 

تجربه های فراشناختی را می توان ارزیابی از وقایع روانشناختی (مثل افکار) ، احساسات و قضاوت درباره وضعیت های روانشناختی تعریف کرد. تعبیر و تفسیر های آکاهانه ای که افراد از تجارب شناختی خود دارند ، نیز جزء تجربه های فراشناختی قرار می گیرند(ولز ۲۰۰۰،۲۰۰۹)راهبردهای کنترل فراشناختی پاسخ هایی هستند که افراد برای کنترل سیستم شناختیخود به کار میبرند (ولز۲۰۰۰)

 

ولز و دیویس (۱۹۹۴) برای شناسایی راهبردهای کنترل فکر ، پرسشنامه ای طراحی کردند که پنج راهبرد را اندازه گیری می کند :

 

 

• تنبیه

 

• توجه برگردانی

 

• کنترل اجتماعی

 

• ارزیابی مجدد

 

• نگرانی

 

ولز (۲۰۰۰)  معتقد است که در S-REF دو نوع سبک پردازش درگیر می شود. سبک پردازش عینی همان سبکی است که افراد را دچار اختلالات هیجانی می کند اما سبک پردازش فراشناختی در در فرایند درمان فعال می شود و بیماران با بهره گرفتن از راهبردهای درمانی می تواننتد در برخورد با جهان پیرامون از این سبک پردازشی استفاده کنند.

 

ولز (۲۰۰۰) تفاوت بین این دو نوع سبک پردازش را در جدول ۶ نشان داده است.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول۲- ۶: ویژگیهای سبک پردازش فراشناختی و عینی در S-REF (ولز، ۲۰۰۰؛ ص۲۸)

 

 

 

 

 

 

 

 

سبک پردازش فراشناختی                                                          سبک پردازش عینی

فراشناختوارهها :                                                            فراشناختوارهها :     افکار با واقعیت تطابق ندارند و تهدید، ذهنی است.                   افکار باواقعیت تطابق دارند و تهدید واقعی است   بایستی افکار را ارزیابی کرد                                                   بایستی طبق افکار عمل کرد.   اهداف:                                                                       اهداف:                         اصلاح تفکر                                                                     حذف سریع تهدیدها   راهبردها:                                                                     راهبردها:                                                                                                                                                                           ارزیابی افکار                                                                    ازیابی تهدیدها   پیامدها احتمالی :                                                           پیامدها احتمالی :   بازسازی دانش                                                                 تقویت دانش ناسازگارانه قبلی   شکل گیری قواعد و طرحهای جدید

 

 

 

نکته مهمی که در نظریه فراشناختی ولز (۲۰۰۹) تغییر مدل ABC  است. مدل ABC که در بطن نظریه های شناختی (مثل الیس ۱۹۶۲؛ بک،۱۹۹۵ ) قرار دارد زیر بنا اکثر روش ها و مداخلات شناخت درمانی قرار می گیرد A بعه معنای واقعه فعال ساز،  B به معنای باورها و C به معنای پیامدهای هیجانی و رفتاری ولز (۲۰۰۹) معتقد است که با توجه به نقش برجسته فراشناخت در کنترل و ارزیابی شناخت باییستی مدل ABC به مدل AMC تغییر یابد (ولز، ۲۰۰۹).

 

ولز (۲۰۰۶) برای فرمول بندی GAD در مدل فراشناختی بین دو نوع نگرانی تمایز قایل می شود:

 

 

• نگرانی نوع اول ۲- نگرانی نوع دوم

 

نگرانی نوع اول همان نگرانی است که افراد در مشکلات روزمره خود دارن . اما نگرانی نوع دوم یا به عبارتی فرانگرانی ، افراد از این نگران هستند ، نگران می شوند (ولز،  ۱۹۹۹)

 

ولز(۲۰۰۹) معتقد است که دو نوع باور روانشناختی موجود است (اول) باور های فراشناختی مثبت (ب) باورهای فراشناختی منفی . در این قسمت به ذکر برخی از این باور ها می پردازیم.

 

نمونه هایی از باور های روانشناختی مثبت و منفی:

 

 

• اگر نگران باشم برای مقابله با حوادث آماده می شوم.

 

• تمرکز بر خطر باعث حفظ امنیت من میشود .

 

• اگر احساسم را تحلیل کنم می توانم به جواب سوالهایم پاسخ دهم.

 

• باید تمام افکارم را منترل کنم

 

• به هیچ عنوان نمی توانم نگرانی و اندیناکی را کنترل کنم.

 

• نگرانی آثار بدنی جبران ناپذیری دارد.

 

• ناراحتی روان شناختی باعث دیوانگی من می شود.

 

• افکار بد انسان را وادار به اعمال بد می کند

 

• کنترل ناپذیری افکار به معنای دیوانگی است.

 

 

 

 

 

عامل برانگیزان

 

تعامل این باور ها باعث می شود افراد به دام GAD بیفتند و دچار سندروم های شناختی – توجهی (مثل نگرانی، اندیشناکی، تهدیدیابی ) شوند.

 

 

 

 

 

 

 

فعال سازی باورهای     فراشناختی منفی

 

 

 

 

 

نگرانی نوع اول

 

 

 

 

 

فعال سازی باورهای فراشناختی     مثبت و انتخاب راهبرد

 

 

 

 

 

نگرانی نوع دوم (فرانگرانی)

 

 

 

 

 

رفتار

 

 

 

 

 

کنترل افکار

 

 

 

 

 

هیجان

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شکل۲- ۸ : مدل فراشناختی GAD (ولز ۲۰۰۶)

 

 

 

ولز(۲۰۰۶) برای درک بهتر مدل فراشناختی GAD مشکل بیماری را در قالب این مدل فرمول بندی کرده است. شواهد پژوهش گسترده ای در حمایت از مدل فراشناختی به دست آمده است (برای اطلاعات بیشتر درباره این شواهد پژوهشی مراجعه کنید به ولز (۲۰۰۹) فصل دهم).

 

 

 

 

 

 

 

 

۶٫ نگرانی باعث می­شود که خانواده ام آسیب ببینند ((اگر نگران باشم می­توانم با مشکل مقابله کنم))

 

 

• فکر تصادف

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نگرانی درباره تصادف و ۲٫ چگونگی     جلوگیری یا مقابله با آن

 

 

 

 

 

۴٫ کنترل را بر نگرانی از دست می دهم.

 

 

 

 

 

۳٫ اضطراب، بی خوابی، بی قراری

 

 

 

 

 

۸٫ فرونشانی افکار اولیه،ادامه نگرانی

 

 

 

 

 

اجتناب از کسب ۷٫ اطلاعات     درباره ترافیک، اطمینان طلبی   مسافرت نرفتن

 

 

 

 

 

نگرانی غیرقابل کنترل است، ۵٫     قلبی می شود،  حملۀ باعث نگرانی   باعث دیوانگی می شود.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شکل۲-۹ : شکل بندی مشکل بیمار GAD در قالب مدل فراشناختی(ولز، ۲۰۰۶ ؛ ص ۲۶۴)

 

 

 

 

 

 

 

۱٫Teasdale

 

۲٫Rachman&Shafran

 

۳٫Purdon&lark

 

[۴].Nelson&Stuart&Howard&Crawley

 

[۵].explicit

 

[۶].imxplilcit

 

[۷].Emmelkamp&Aardema

اصطلاح متداول خودشیفته به اسطوره یونانی باز می گردد. داستانهای نوشته شده اولیه درباره خلق نارسیس[۱] «قهرمان یونانی» است که در سروده های مذهبی هومری در قرن هفتم و هشتم آمده است. نارسیس جوانی بود که انعکاس چهره خود را در چشمه دید و عاشق آن شد وی در حالی که در تکاپوی در آغوش گرفتن انعکاس چهره خود بود،در برکه غرق شد(هامیلتون[۲]،۱۹۴۲؛ نقل از ریواس،۲۰۰۱).

 

ریواس(۲۰۰۱) درباره تاریخچه شکل گیری مفهوم خوشیفته در روانشناسی مرضی چنین نوشته است:«ریشه های خودشیفته به عنوان یک ساختار آسیب شناختی روانی در نظریه روان پویشی قرار داد اگر چه الیس[۳](۱۸۹۸)و نک[۴](۱۸۹۹) اولین بار این اصطلاح را وارد حوزه روانپزشکی کردند، اما فروید(۱۹۵۷-۱۹۱۴)و رانک[۵](۱۹۱۱) این مفهوم را باری توصیف فرایندهایی به کار بردند که نماد خوشیفته و تمرکز بیش از حد برخود است. از زمانی که رایش(۱۹۷۲-۱۹۳۳) و بعد از او هورنای[۶](۱۹۳۷) این عقاید را در آثارشان به کار گرفتند،پیشرفتهای نظری برای این مفهوم تا زمان کارهای کوهات[۷](۱۹۷۱،۱۹۷۷)و کرنبرگ(۱۹۷۵) راکد ماند. با گسترش نظریه روابط موضوعی،کرنبرگ ویژگی های خودشیفته را به عنوان دفاع در برابر تجارب ناکام کننده شدید کودک در روابط موضوعی اولیه،قلمداد کرد».

 

 

کوهات،خودشیفته را فرایند تحول ارزش خود می داند که از بدو تولد تا مرگ ادامه دارد. بر این اساس،ارزش خود در طول دو قطب یک پیوستار تحول می یابد. یک سوی قطب،به فرایند دگرگونی تدریجی خود بزرگ بینی کودکانه و خام به حسی سالم از بلند پروازی مربوط است و قطب دیگر تحول،دگرگون سازی یک آرمانی سازی کودکانه به نظامی خودمختار از ارزشها را مشخص می کند.فرآیند تحول دو قطب به شکل زیر است(قربانی،۱۳۸۴): هر انسان با یک گرایش فطری خودشیفته به تحسین شدن و تحسین کردن متولد می شود. این گرایش در من هسته ای قرار دارد و دارای دو مولفه ۱-استعداد بزرگی و عظمت و ۲-استعداد آرمانی سازی است. وجود این دو گرایش در انسان به عنوان یک گونه اجتماعی حکایت از این دارد که در ما تمایلهای فطری به سوی رهبری استعداد بزرگی) و پیروی(آرمانی-سازی) وجود دارد. هر انسان در اثر آرمانی شدن گرایش به تسلط بر دیگران و با آرمانی کردن دیگران گرایش به  پیروی از افراد آرمانی دارد. تحول هر دو گرایش به حمایتهای عاشقانه و همدلانه ای که والدین و یا جانشین آنها نثار کودک می کنند، وابسته است.در شرایط سالم و مطلوب،والدین کودک را عمیقا دوست دارند و هنگامی که نوزاد و یا کودک عملی قابل تحسین انجام می دهد، والدین به طور طبیعی دچار شعف و شادی می شوند و عشق آنها نسبت به او متجلی می گردد. بتدریج که کودک رشد می کند، خواسته های والدین از کودک نیز بیشتر می شود. نخستین لبخند،نخستین حرکت،نخستین واژه و به همین ترتیب والدین در قبال تحول و رفتارهای پیچیده تر کودک شوق و شعف را تجربه و عشق بیشتری را نثار وی می کنند و در این فرآیند،کودک به شکلی فزاینده نسبت به توانایی های خود در کسب تحسین و توجه دیگران بیشتر اعتماد می کند. این فرایند تحول،حاوی نظم است و والدین کودک را به طور معمول نازپرورده نمی کنند. والدین متناسب با تحول کودک،از او اعمال سازنده تر و پیچیده تری را می طلبند و میل به بزرگ انگاشته شدن کودک پخته تر می شود. والدین نمی توانند و نباید هر عمل کودک را مورد تایید قرار دهند. این ناکامی بهینه به کودک فرصت می دهد چگونگی بزرگی و قابل تحسین بودن خود را به دیگران ثابت کند. از طریق این ناکامی بهینه کودک یاد می گیرد که آنچه تا کنون از طرف والدین برایش انجام شده است، به صورت روانشناختی برای خودش انجام دهد. یعنی تحسینهای والدین درون فکنی شده و کودک به تحسین خود می پردازد. فرایند تبدیل یک منبع اجتماعی به یک منبع روانشناختی چیزی است که کوهات آن را دورنی سازی دگرگون ساز می نامد. در نتیجه وابستگی فرد به دیگران برای تحسین شدن بتدریج کمرنگ شده و جای خود را به بلند پروازی بالغانه و واقع بینانه می دهد.

 

 

از دیگر سو، کودک والدین را منبع ارضا،قدرت و دانایی مطلق انگاشته و گرایش به آرمانی سازی در او بیدار می شود. آرمانی سازی منابع بیرونی به کودک کمک می کند مورد حمایت واقع شده و تواناییهایش شکوفا شوند.

 

در اینجا نیز، ناکامی بهینه از طرف والدین، موجب می شود که گرایش به آرمانی سازی والدین و نیاز به دیدن آنها به عنوان افرادی توانا واقع بینانه تر شود. در نتیجه،آرمان از افراد آرمانی(والدین) جدا شده و آرمانهای منتزع از والدین، درونی سازی می شوند. دو قطب بزرگی و آرمانی سازی به شکل پویایی،احساس ارزش نسبت به خود را تنظیم می کنند.اما ارزش خود بالغانه نیز ممکن است در هر مرحله از زندگی تهدید شود. روابط سرد و توام با سوء استفاده ممکن است بازگشت به وابستگی های کودکانه،به تحسین شدن و تحسین کردن منتهی شود. این واپس روی، به درجه پختگی ارزش خود بستگی دارد. منابع درونی شده اندک در افراد، در اثر کوچکترنی مشکل در ارتباطها،به واکنشهای خودشیفته نابالغانه منجر می شوند. در حالی که افراد با منابع درون فکنده شده بیشتر،در صورتی واکنشهای خودشیفته نشان می دهند که، ناکامی شدیدی را در ارتباطهای انسانی تجربه کنند. یعنی،بنابر میزان تحول یافتگی دو گرایش فطری برای بزرگی و آرمانی سازی به بلند پروازی و ارزشهای بالغانه، در اثر رویارویی با مشکلات ارتباطی در بزرگسالی، فرد به حالتهای کودکانه بزرگی و آرمانی سازی کودکانه باز می گردد. خودشیفته در طول تحول در نقطه ای بین بالغانه ترین درونی سازی که ارزش خود سالم است و شدیدترین واپس رویهای کودکانه در نوسان است.

 

بر این اساس،ارزش خود دفاع و حمایتی در واقع انعکاسی از خودشیفته سالم در میانه طیف و انعکاسی از یکی از نقاط تحولی خودشیفته در حرکت به سوی ارزش خود سالم است. از سوی دیگر، خود بزرگ بینی به اصطلاح «آشکار» و هم چینین آسیب پذیری«پنهان» خودشیفته هر دو انعکاسی از حساسیت بیش از حد به تایید و حمایت دیگران است(قربانی،۱۳۸۴).

 

پس از موضع گیریهای نظری کرنبرگ و کوهات با انتشار چاپ سوم مجموعه تشخیصی و آماری اختلالهای روانی (DSM-III،۱۹۸۰ تشخیص رسمی اختلال شخصیت خودشیفته به عنوان یک تشخیص معتبر معرفی شد.

 

[۱] .narciss

 

[۲] .Homilton

 

[۳] .Elis

 

[۴] .Nacke

 

[۵] .Rank

 

[۶] .Horney