اند (قماشچی، 1387). در قرن دوازدهم حدود 8/1 میلیون نفر در 108 زلزله زندگی خود را از دست داده اند (نعیم، ایوب، مسعود، گل، خلید[3] و همکاران،2011). وقوع 4/2 میلیون حادثه آتش سوزی در هر ماه باعث 6000 مرگ، صدها هزار مجروح و میلیون ها دلار خسارت می شود (قماشچی، 1387). جراحات ناشی از تصادفات رانندگی نیز میزان بالایی از مرگ و میر را به خود اختصاص داده است. این تصادفات سالانه جان 2/1 میلیون نفر را در دنیا گرفته و بیش از 50 میلیون مورد مصدومیت ایجاد می نماید.

کشور ایران نیز یکی از کشورهای پرحادثه محسوب می شود. حوادث گوناگونی از جمله زلزله، آتش سوزی، تصادفات عمد و غیرعمد، کودک آزاری، تجاوز به عنف و سایر حوادث نیز در ایران سالیانه قربانیان زیادی را می گیرد. این گونه حوادث علاوه بر آسیب جسمی، عملکرد روانی، اجتماعی و کارکرد افراد را نیز مختل می کند. این مورد ممکن است یک هفته، یک ماه، یک سال و یا تا سراسر عمر ادامه پیدا کند.

فشار روانی حاصل از یک حادثه را آن زمان که شدید و پایدار بوده و باعث اختلال کلی در عملکرد فرد در حوزه های مختلف زندگی گردد،اختلال استرس پس از سانحه می نامند.

اختلال استرس پس از سانحه برای اولین بار در بازماندگان جنگ ویتنام مشخص و وارد طبقه بندی راهنمای تشخیصی- آماری اختلالات روانی گردید و به صورت «اختلال استرس پس از سانحه سندرمی است که پس از مشاهده، درگیر شدن یا شنیدن یک عامل استرس زای تروماتیک بسیار شدید روی می دهد.» تعریف شده است (کاپلان و سادوک، 1388).در این اختلال فرد به مدت بیش از یک ماه در معرض رویداد آسیب زایی قرار گرفته است که در آن رویداد یا رویداد هایی را تجربه کرده ، شاهد بوده یا با آن ها رو به رو شده است که مرگ واقعی یا تهدید به مرگ را در بر داشته اند یا اینکه تمامیت جسمانی فرد یا دیگران تهدید شده است و پاسخ فرد ترس شدید، درماندگی و یا وحشت را در بر داشته است. رویداد آسیب زا مرتباً به صورت های گوناگون تجربه می شودکه عبارت است از یاد آوری های ناراحت کننده ی مکرر و مزاحم رویداد، رویاهای ناراحت کننده ی مکرر رویداد؛ طوری عمل می کند که انگار رویداد آسیب زا دوباره اتفاق افتاده است. عامل دیگر اجتناب مداوم از محرک های مرتبط با آسیب و کرختی پاسخ دهی می باشد که سعی در اجتناب کردن از افکار، احساسات یا گفتگو های مربوط به آسیب، سعی در اجتناب کردن از فعالیت ها، مکان ها یا افرادی که خاطرات آسیب زا را بر انگیخته می کند، ناتوانی در به یاد آوردن جنبه مهمی از آسیب، احساس جدایی از دیگران یا بیگانگی با آن ها ، دامنه ی محدود عاطفه و احساس کوتاه شدن آینده از عوامل آن می باشد. مشکل خوابیدن یا خفته ماندن، تحریک پذیری یا طغیان خشم، مشکل تمرکز کردن و پاسخ یکه خوردن مفرط از دیگر علائم است (باچر، مینکا و هولی، 1387).فرد مبتلا به این اختلال به این تجربه با ترس و درماندگی پاسخ می دهد، رخداد را در ذهن خود مکرراً زنده می کند و در عین حال می کوشد از یادآور شدن آن اجتناب کند. کاهش تماس با دنیای خارج، کرختی عاطفی، گوش به زنگی، بهت و خواب دیدن های ناراحت کننده از علایم دیگر این اختلال است( کاپلان و سادوک، 1388).

شدت استرس وارده از اختلال پس از سانحه برای هر کس شکننده است. این اختلال ممکن است در جریان جنگ، شکنجه، سوانح طبیعی، تجاوز به عنف و تصادفات شدید مثل تصادف با اتومبیل یا آتش سوزی پدید آید (خدادادی، قنبری، یوسف زاده، مسکینی، عسگری و کوچکی نژاد،1388).

میزان شیوع مادام العمر اختلال استرس پس از سانحه را در حدود 1 تا 3 درصد جمعیت عمومی می دانند. میزان این اختلال در طول عمر تا 8 درصد تخمین زده می شود. هرچند 5 تا 15 درصد دیگر از مردم ممکن است شکل های خفیف تری از این اختلال را تجربه کنند. میزان شیوع مادام العمر اختلال مزبور در گروه های پر خطر یعنی گروه هایی که اعضایشان در معرض وقایع آسیب زا بوده اند، در طیفی از 5 تا 75 درصد قرار دارند(باچر و همکاران، 1387).برای مثال در پژوهشی که براساس سوابق و تشخیص مندرج در پرونده های جانبازان اعصاب و روان جنگ تحمیلی ایران و عراق و مصاحبه حضوری با خودشان در سال 1380 صورت گرفت، بیش از 80 درصد جانبازان دچار اختلال استرس پس از سانحه بودند که شدت آن از ضعیف تا بسیار شدید متغیر است(برهانی، 1380).

این اختلال در هر سنی ممکن است پیدا شود، اما به دلیل ماهیّت موقعیّت های تسریع کننده ی آن شایع ترین سن شروع و آن اوایل بزرگسالی است. البته بچه ها نیز ممکن است به این اختلال مبتلا شوند. آسیب آیجاد کننده ی اختلال  مذکور در مردان معمولاً وقایع جنگی است و میزان شیوع آن در طول عمر بین 5 تا 6 درصد برای آن ها می باشد. در مورد زن ها شایع تر از همه مورد حمله یا تجاوز واقع شدن است و میزان شیوع برای آنها در طول عمر بین 10 تا 12 درصد می باشد که این میزان در طول عمر برای زن ها بالاتر از مردها است. این اختلال بیش از همه در کسانی اتفاق می افتد که مجرد، طلاق گرفته، بیوه، منزوی از اجتماع یا از نظر سطح اجتماعی-اقتصادی پایین هستند(کاپلان و سادوک، 1388). در حالی که شیوع یک ماهه ی این اختلال در دامنه ای از 8/1-5/1 درصد با بهره گرفتن از معیارهای DSM-IV-TR تا 4/3 درصد با بهره گرفتن از معیارهای طبقه بندی بین المللی بیماریها[4]ICD-10تخمین زده شده است (نریمانی، زاهد و بشرپور،1389). همچنین این اختلال می تواند همراه با اختلال های دیگر نیز روی دهد. براون، استوت و مولر گزارش کردند که 54 درصد سوء مصرف کنندگان مواد PTSD قابل تشخیص نیز داشتند، به علاوه 16 درصد از آن ها نیز دارای افسردگی بودند (باچر و همکاران، 1387).

از مهم ترین عوامل خطر ساز برای این اختلال شامل شدت، مدت و نزدیکی شخص به ترومای واقعیمی باشد. هر چقدر فرد به مرکز یک تروما نزدیکتر باشد، میزان بالاتری از این اختلال را نشان می دهد. شدت سانحه بر مبتلا شدن یا نشدن شخص به PTSDتاثیر می گذارد. حدود 20 درصد جنگجویان آمریکایی که در ویتنام زخمی شدند دچار PTSD شدند، در حالی که 50 درصد کسانی که در آنجا زندانی جنگی بودند دچار این اختلال شدند. در خلال عملیات طوفان صحرا، 65 درصد کسانی که برای جمع آوری، برچسب زدن، و دفن اعضای پراکنده ی مردگان گماشته شده بودند، دچار PTSDشدند. بنابراین عامل فشار

 (تروما) علت اولیه ی پیدایش این اختلال است.

اما وقتی که واقعه ی آسیب زایی روی می دهد، همه ی افراد دچار استرس پس از سانحه نمی شوند، یعنی برای ایجاد این اختلال عامل فشار لازم است اما کافی نیست. زمینه های زیستی و روانی- اجتماعی فرد و اتفاقاتی که پس از آسیب روی می دهد، همگی باید مد نظر متخصص باشد(کرینگ، دیویسون، نیل و جانسون، 1388). علاوه بر این جانسون، سگستون و ماتسون (2003؛به نقل از لاپاسو و آلدن[5]، 2003) معتقدند سن، جنسیت، مدت، شدت و وضعیت تأهل از جمله عوامل جمعیت شناختی است که می تواند در بروز اختلال استرس پس از سانحه نقش داشته باشد.

متخصصان معتقدند تروما یا آسیب خانواده (حتی افرادی از خانواده که به طور مستقیم در گیر آسیب نبوده اند) را نیز متاثر می سازد.

تروما یا آسیب ثانویه یا آسیب نیابی که به PTSD نیابی نیز معروف است، اولین بار در پزشکان که با افراد آسیب دیده از خشونت های خانوادگی، قربانیان ترور یا قربانیان حوادث و بلایای طبیعی سرو کار داشتند، مشاهده شد. استرس تروماتیک ثانویه به معنی واکنش روانی به تجربه تروماتیک یک فرد مهم دیگر است. بخش عمده حوادث بحران زا توسط انسان ایجاد می شود که این حوادث تاثیر زیادی بر کودکان دارد.

پس از پایان جنگ جهانی تصور می شد کودکان بخصوص اگر در کنار پدر یا مادر باشند، تاثیر ناچیزی از جنگ می پذیرند. این فرضیه تا اواسط دهه ی 1970 نیز مطرح بود. ولی پژوهش های بعدی ثابت کرد کودکان حتی دقیق تر و روشن تر از والدین و بزرگسالان خطر را درک می کنند و به آن واکنش نشان می دهند (احمدی، رشادت جو، کرمی و انیسی، 1389).

تاثیر پذیری کودکان از فجایع با توجه به سن و سطح رشدی آن ها متفاوت است. واکنش های رفتاری، اختلالاتی نظیر PTSD و ترس های ویژه حوادث بحرانی که معمولا در برخورد با عوامل مشابه تنش زا بروز می کند و نیز پرخاشگری و رفتار های مخرب اجتماعی از عمده ترین علائم کودکان است. از آن جا که وابستگی کودکان به پدران از سال اول زندگی شکل می گیرد و طی سال های بعد تشدید می شود. لذا از دست دادن پدر می تواند تاثیرات زیان باری بر

این مطلب را هم اگر خواستید بخوانید :

اتوماسیون، هنگ، IT،، مدیران، حقیقت، تعامل، بانک، مشتری، اتوماتیک، کارکنان، بیرونی،، رایانه

 کودکان داشته باشد (احمدی و همکاران، 1389). بسیاری از کودکان سوگ[6] و داغدیدگی را همراه با PTSD یا دیگر شرایط مرتبط با بحران تجربه می کنند. این حالت زمانی اتفاق می افتد که کودک فرد عزیزی را به طور غیر منتظره یا خشونت بار از دست داده باشد یا با صحنه های دردناک خون مواجهه شود یا اولین کسی باشد که جسد را کشف می کند. در برخی از این بحران ها کودکان مبتلا به PTSD می شوند. اساساً مطالعات نشان داده است فرزندان در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به مشکلات روانی و رفتاری هستند(کلانتری، 1387).

اختلال استرس پس از سانحه یکی از اختلالاتی است که نه تنها می تواند کیفیت زندگی[7] فرد حادثه دیده بلکه خانواده و جامعه او را تحت تاثیر قرار می دهد. تجارب بالینی و مشاهدات مکرر پژوهشگران نشانمی دهدکه خانواده های این افراد از مشکلات روانی بیشتری رنج می برند (رادفر، 2005).اختلال استرس پس از ضربه با ناسازگاری، بیماری و خشونت بین فردی در مبتلایان ارتباط دارد. پژوهش ها حاکی از آن است که خانواده های حادثه دیده به ویژه همسران از مشکلات روانی فراوانی رنج می برند. کرختی هیجانی و خشم در خانواده های حادثه دیده بر روابط خانوادگی آن ها تاثیر منفی می گذارد (نجفی، محمدی فر، دبیری، عرفانی و کمری، 1390). یکی از مسائل بسیار مهم در ارتقای کیفیت زندگی افراد مبتلا به چنین اختلالاتی توجه به کل خانواده است.

در دهه های اخیر کیفیت زندگیبه عنوان یکی از مؤلفه های مهم سلامتی شناخته شده است. کیفیت زندگی مفهوم وسیعی است که همه ی ابعاد زندگی از جمله سلامت را در بر می گیرد و مربوط به ابعاد فیزیکی، اجتماعی و معنوی است. کیفیت زندگی دیدگاه و قضاوت فرد در رابطه با یک موقعیت، مجموعه ای از حوادث و یا زندگی جاری فرد در کنار کل اجتماع در طی یک دوره ی زمانی است.

از نظر تاریخی تحقیق درباره ی سلامتی به سمت ارزیابی ابعاد مثبت تغییر پیدا کرده است، حرکت جدید در مورد مفاهیم سلامتی، معیارهای جدید مثبت تری را با هدف ارزشیابی و نه بیماری آشکار کرد. این معیارهای جدید سلامتی بر معیارهای کیفیت زندگی تأثیر گذاشت (نجفی و همکاران، 1390).

در دنیای امروز ارتقا کیفیت زندگی از اهمیت ویژه ای برخوردار است. کیفیت زندگی ارزیابی مثبت و منفی فرد از خصوصیات زندگی و نیز میزان رضایت کلی فرد از زندگی خود است. آیزنک معتقد است که این مفهوم دیدگاه فرد را درباره ی تفاوت درک شده بین آنچه باید باشد و آنچه هست، نشان می دهد. سه بعد مهم این مفهوم شامل نظر فرد درباره ی سلامت کلی خود، رضایت از ابعاد جسمی، روانی، اجتماعی، اقتصادی زندگی و نیز زیرمجموعه های این ابعاد است. محققان معتقدند که بررسی کیفیت زندگی و تلاش در راه اعتلای آن نقش بسزایی در سلامت زندگی فردی و اجتماعی افراد دارد (مظلومی، ذوالقدر، میرزایی و حسن بیگی، 1390).

یکی از حوادث دردناک در حوزه نفت و گاز در ایران،  انفجار لوله ی گاز سرخس- مشهد بود. این انفجار که در ظهر روز جمعه 19/6/89 اتفاق افتاد موجب خسارات جانی و مالی قابل توجهی گردید. این انفجار به دلیل نقص فنی در دستگاه سایدبوم و عدم رعایت نکات ایمنی و بی احتیاطی هنگام انتقال گاز به لوله ی جدید رخ داد. این آتش سوزی تا شعاع 5 کیلومتر از منطقه را در برگرفت و منجر به مرگ تعداد قابل توجهی از متخصصان، مهندسان، پیمانکاران و کارگران حاضر در آن منطقه شد و تقریباً حدود 2 میلیارد تومان خسارت مالی به بار آورد.

در روز حادثه نیز حدود 100 نفر مشغول به کار بودند که حدود 56 نفر کشته شدند و کسانی که نجات یافتند با درجاتی از سوختگی به زندگی خود ادامه می دهند. لذا به دلیل تأثیرات مخربی که این حادثه بر سلامت جسمی، روانی و اجتماعی بازماندگان و دیگر کارکنان مستقر در محل وقوع حادثه و خانواده های داغدیده کشته شدگان داشته است و از آنجا که تا کنون اقدامی در جهت بهداشت روانی آنها صورت نگرفته است. در این مطالعه، تعیین میزان شیوع علائم PTSDدر بازماندگان و همچنین در خانواده های قربانیان مد نظر قرار گرفت. علاوه بر این تعیین رابطه بین علائم PTSD و کیفیت زندگی هم در بازماندگان حادثه مد نظر بود. چنین مطالعه ای قبلا انجام نشده است، و اطلاعات در مورد شیوع PTSDدر بازماندگان و خانواده های قربانیان و اثرات آن بر کیفیت زندگی این افراد در دست نیست.

1-3- اهمیت و ارزش تحقیق

اختلال استرس پس از سانحه از اهمیت ویژه ای برخوردار است؛ چرا که بعد از وقوع یک حادثه افراد درگیر دچار مشکلات گوناگونی از جمله مشکلات جسمی، روانی، اجتماعی و اقتصادی می شوند. با گذشته زمان و حمایت های اجتماعی مشکلات این افراد کمی کاهش می یابند، اما آنچه در ذهن این افراد ماندگار می ماند،فشار روانی حاصل از این استرسی است که حادثه برای این افراد بوجود می آورد.به علاوه، این فشار روانی باعث فاصله گرفتن این قربانیان از موقعیت های اجتماعی و شغلی می شود و کم کم کیفیت زندگی این افراد را تحت تأثیر قرار می دهد.

با رشد و توسعه جوامع توجه بیشتری به مفهوم کیفیت زندگی شده است و به موازات آن رویکرد های مختلفی در این زمینه مطرح شده است. در گذشته تمرکز علوم روانشناختی، بیشتر در درمان بیماری ها، تسکین درد ها، کاهش هیجانات منفی، بازسازی طرحواره های معیوب و اصلاح رفتار ها و پاسخ های مشکل زا بوده است. اما امروزه اعتقاد بر این است که رویکرد های مدرن در چشم انداز جدید به فهم کامل وسعت زندگی انسان از کمبود ها، رنج ها، بیماری ها و پریشانی تا بررسی ارتباطات سالم، شکوفایی، سلامت و شادی نیاز دارند (طغیانی، 1390). به همین دلیل امروزه بررسی عوامل و اختلالاتی که بر کیفیت زندگی خانواده ها و افراد تاثیر می گذارد، حائز اهمیت است.

وجود بیماری مزمن و جدی در یکی از اعضای خانواده به طور معمول تاثیر عمیقی بر سیستم خانواده، نقش ها، عملکرد و کیفیت زندگی اعضای خانواده دارد. لذا وجود یک بیمار روانی زندگی خانواده را مختل، نشاط و رفاه را از اعضای خانواده سلب و در نتیجه بر کیفیت زندگی تاثیر سوء می گذارد. انطباق با شرایط و سازگاری زناشویی در خانواده هایی که سرپرست خانواده دارای اختلال است، ضرورت بیشتری دارد. اختلال استرس پس از سانحه به طور غالب مشکلاتی را در زمینه روابط صمیمی و نقش های خانوادگی ایجاد می کند. از آنجایی که این اختلال در بر دارنده علائمی است که در اعتماد، نزدیکی عاطفی، روابط میان فردی، جرأت مندی و مهارت های حل مسأله تداخل ایجاد می نماید، این گونه مشکلات می توانند تبدیل به معضلی در خانواده های این افراد گردند و کیفیت زندگی را تحت تأثیر قرار دهند (نجفی و همکاران، 1390).

در نتیجه بعد از وقوع یک حادثه توجه به مسائل و مشکلات افراد حادثه دیده حائز اهمیت است. افرادی که در یک پروژه مشغول به کار هستند، بعد از چنین حوادثی از دنیای کار دور می شوند،کیفیت شغلی آنها پایین می آید و دچار مشکلات اجتماعی و اقتصادی فراوان می شوند. لذا بعد از چنین حوادثی بررسی مشکلات روحی و روانی این افراد به ویژه اختلال استرس پس از سانحه الزامی می باشد.

ضرورت و اهمیت پژوهش حاضر در این می باشد که افراد درگیر در چنین حوادثی بعد از مدتی به دنیای پروژه و صنعت باز می گردند که اگر مشکلات روحی آن ها حل نشده باقی بماند، بر کیفیتشغلی آن ها تأثیر می گذارند و نمی توانند در شغل خود ثمر بخش باشند، لذا مشخص کردن میزان اختلالات این افراد و تاثیر آن بر کیفیت زندگی ضرورت دارد.نتایج این پژوهش ‌می ‌تواند برای سازمان‌های مرتبط با فجایع همچون، سازمان‌ هلال احمر جمهوری اسلامی ایران، مراکز مشاوره و درمان، بیمارستان‌ها و اورژانس‌ها و سایر سازمان‌هایی که به گونه‌ای در معرض این‌گونه حوادث هستند، مثل شرکت برق، شرکت ملی نفت و شرکت ملی گاز ایران به ویژه مراکز بهداشتی روانی شرکت گاز جهت شناسایی، ارزیابی و ارائه درمان به قربانیان مبتلا به PTSD و خانواده‌های آن‌ها مفید باشد. به علاوه نتایج این پژوهش می ‌تواند مشخص کند که چند درصد از همسران و فرزندان قربانیان متوفی و بازماندگان این انفجار نیازمند سطوح مختلف خدمات روانشناسی می باشند.

 1-4 اهداف پژوهش

1-4-1 هدف اصلی

تعیین میزان شیوع اختلال استرس پس از سانحه در قربانیان بازمانده از حادثه انفجار لوله گاز سرخس- مشهد.

1-4-2 اهداف فرعی

1 – تعیین میزان شیوع اختلال استرس پس از سانحه در فرزندان قربانیان (متوفی) حادثه انفجار لوله گاز سرخس- مشهد.

2 – تعیین میزان شیوع اختلال استرس پس از سانحه در همسران قربانیان (متوفی) حادثه انفجار لوله گاز سرخس- مشهد.

3 – تعیین رابطه ی بین علایم اختلال استرس پس از سانحه و کیفیت زندگی در قربانیان بازمانده از حادثه ی انفجار لوله گاز سرخس- مشهد.

4 – تعیین رابطه ی بین علایم اختلال استرس پس از سانحه و کیفیت زندگی در همسران قربانیان (متوفی) حادثه ی انفجار لوله گاز سرخس- مشهد.

5- تعیین رابطه ی بین شدت علایم اختلال استرس پس از سانحه با علایم سوگ در فرزندان قربانیان (متوفی) حادثه ی انفجار لوله گاز سرخس- مشهد.

 1-5 سؤال های پژوهش

1-5-1 سؤال اصلی

میزان شیوع اختلال استرس پس از سانحه در قربانیان بازمانده از حادثه ی انفجار لوله گاز سرخس- مشهد چقدر است؟

1-5-2سؤالات فرعی

1 – میزان شیوع اختلال استرس پس از سانحه در فرزندان قربانیان (متوفی) حادثه ی انفجار لوله گاز سرخس- مشهد چقدر است؟

2 – میزان شیوع اختلال استرس پس از سانحه در همسران قربانیان (متوفی) حادثه ی انفجار لوله گاز سرخس- مشهد چقدر است؟

• فرضیات پژوهش

1-بین علایم اختلال اختلال استرس پس از سانحه و کیفیت زندگی در قربانیان بازمانده از حادثه انفجار لوله گاز سرخس- مشهد رابطه وجود دارد.

2-بین علایم اختلال استرس پس از سانحه و کیفیت زندگی در همسران قربانیان (متوفی) حادثه انفجار لوله گاز سرخس- مشهد رابطه وجود دارد.

3 – بین علایم اختلال استرس پس از سانحه و علایم سوگ در فرزندان قربانیان (متوفی) حادثه انفجار لوله گاز سرخس- مشهد رابطه وجود دارد.

1-6 تعریف اصطلاحات و مفاهیم

1-6-1تعریف نظری

اختلال استرس پس از سانحه:مستلزم پاسخ افراطی به عامل تنش زای شدیدی است که افزایش اضطراب، محرک های مرتبط با سانحه و کرختی عمومی پاسخ های هیجانی را شامل می شود(کرینگ و همکاران، 1388؛ 168).

کیفیت زندگی:ادراکیاست که افراد از وضعیتی که در آن زندگی می کنند و زمینه ی فرهنگی و سیستم ارزشی که در آن هستند، دارند که این ادراک بر اساس اهداف، انتظارات، استانداردها و علایق آنها می باشد(سازمان بهداشت جهانی، 1998؛ به نقل از طغیانی،1390؛ 47).

سوگ:مجموعه ای از احساسات، افکار و رفتارهایی است که وقتی فرد با فقدان و یا تهدید فقدان مواجه می شود در درون او ایجاد می گردد (آقایی، سجادیان و کلانتری، 1391؛ 12).

1-6-2 تعریف عملیاتی

اختلال استرس پس از سانحه: در این مطالعه، منظور از اختلال استرس پس از سانحه نمره ای است که آزمودنی های بزرگسال در مقیاس می سی سی پی (M-PTSD)و کودکان در مقیاس تجدید نظر شده ی تأثیر وقایع (CRIES-8) کسب می کنند.

کیفیت زندگی: در این مطالعه منظور از کیفیت زندگی، نمره ای است که آزمودنی در فرم کوتاه مقیاس کیفیت زندگی(WHO-QOL) کسب می کند.

سوگ: در این مطالعه منظور از سوگ نمره ای است که آزمودنی از پرسشنامه سوگ کودکان به دست می آورد.

 2-1- مقدمه

در این فصل ابتدا به معرفی، تعریف و بررسی اختلال استرس پس از ضربه، سیر تاریخی این اختلال، علائم اختلال، اختلال استرس پس از سانحه در کودکان، شیوع اختلال، مدل های اختلال، اختلال فشار روانی حاد، علائم فشار روانی حاد پرداخته می شود. در بخش بعدی به بررسی مفهوم کیفیت زندگی، مؤلفه های کیفیت زندگی، اندازه گیری کیفیت زندگی، رویکردهای مربوط به کیفیت زندگی اشاره می گردد. در بخش دیگر این فصل تاریخچه و مولفه های تشکیل دهنده آن و تعریف و بررسی سوگ سوگ، اهمیت سطح رشدی، نظریه های مربوط به سوگ پرداخته می شود.سپس در دو بخش به بررسی رابطه اختلال استرس پس از سانحه با کیفیت زندگی و رابطه اختلال استرس پس از سانحه با سوگ(داغدیدگی) پرداخته شده و در نهایت مروری بر پیشینه ی داخلی و خارجی پژوهش صورت خواهد گرفت.

2-2 -مبانی نظری

2-2-1-اختلال استرس پس از سانحه

افراد مبتلا به اختلال های اضطرابی در اثر احساس های مزمن و شدید اضطراب درمانده می شوند. این احساس ها به قدری نیرومند هستند که افراد مبتلا به این اختلال ها قادر نیستند فعالیت های روزمره خود را انجام دهند. اضطراب آن ها ناخوشایند است و باعث می شود نتوانند از موقعیت های عادی لذت ببرند، اما علاوه بر آن آن ها می کوشند از موقعیت هایی که باعث می شوند احساس اضطراب کنند، اجتناب ورزند. در نتیجه آنها فرصت هایی را برای خوش گذرانی یا عمل کردن طبق تمایلشان، از دست می دهند (هالجین و ویتبورن، 1388). سطح بیش از حد بالا یا وقوع مکرر اضطراب، وجه اشتراک تمام اختلال های اضطرابی است. سطوح بالای ترس و همین طور اضطراب، اختلال های اضطرابی را مشخص می کند. اما هر اختلال با مجموعه متفاوتی از علائم مرتبط با اضطراب یا ترس تعریف می شود. در هر اختلال ملاک ها تصریح می کنند که این اضطراب ها یا ترس ها باید در عملکرد شخص اختلال ایجاد کنند یا موجب ناراحتی قابل ملاحظه شوند تا آن اختلال تشخیص داده شود. یک دسته از اختلال های اضطرابی اصلی، اختلال استرس پس از سانحه می باشد( کرینگ و همکاران، 1388).

اختلال استرس پس از سانحه به طور رسمی در سومین ویرایش راهنمای تشخیص و آماری اختلالات روانی(DSM-II)(1980) لحاظ شد. این اختلال به عنوان آخرین گروه اختلالات اضطرابی است که در آن نشانه های مرضی روانشناختی به دنبال یک رویداد فشارزا و غیرقابل تحمل از قبیل جنگ، زلزله، حادثه رانندگی، بمباران، وحشت و زندگی در اردوگاه های اسیران جنگی رخ می دهد. اما رویارویی با یک حادثه آسیب زا شرط لازم ابتلا به این اختلال است، در حالی که عوامل روانشناختی بسیاری هستند که به عنوان شرط کافی، می توانند حوادث ضربه آمیز را کاهش داده یا در آن مداخله کنند. یک نفر ممکن است یک حادثه آسیب زا را پیشایندی مصلحتی تلقی کند، حال آن که دیگری همان حادثه را یک مصیبت فاجعه آمیز تفسیر نماید(میتال، فورتنی، پاینه و همکاران[8]، 2006).

2-2-1-1-سیر تاریخی

نشانگان قلب سرباز[9] نامی بود که در زمان جنگ های داخلی آمریکا به دلیل وجود علایم قلبی خودکار (اتونوم) به نشانگانی شبیه PTSD داده شد. جاکوب داکوستا در سال 1871 در مقاله ای تحت عنوان « درباره ی قلب تحریک پذیر» به توصیف این گونه سربازان پرداخته بود. در سال های 1901-1900 که نفوذ روانکاوی به ویژه در ایالات متحده بسیار چشمگیر بود. بالینگران تشخیصی تحت عنوان نورز آسیب زا[10] را برای این بیماری به کار می بردند. در جنگ جهانی اول این نشانگان را شوک ناشی از ترکش[11] نامیده بودند و این فرضیه مطرح بود که نشانگان مزبور به دلیل آسیب مغزی ناشی از انفجار گلوله های توپ بوجود می آید. در سال 1941 در باشگاه شبانه ی شلوغی در بوستون بنام (باشگاه نارگیلستان) آتش سوزی روی داد که در بازماندگانش افزایش عصبانیت، خستگی و کابوس دیده می شد. سربازان جنگ جهانی دوم، بازماندگان اردوگاه های نازی ها و بازماندگان بمباران اتمی ژاپن همگی علایم مشابهی داشتند که گاه نورز جنگ[12] یا خستگی از عملیات[13]خوانده می شد (کاپلان و سادوک، 1388). بالاخره عوارض روانپزشکی، در سربازانی که در جنگ ویتنام حضور داشتند بعد از بازگشت از این جنگ دچار تغییرات رفتاری و روانی شدند، باعث شد مفهوم اختلال استرس پس از سانحه به طور کامل شکل بگیرد (احمدی و همکاران،  1389).

2-2-1-2 -علائم اختلال استرس پس از سانحه

PTSD به تعریف چهارمین ویرایش کتابچه ی تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-IV-TR) عبارت است از: « مجموعه ای از عوامل نوعی که در پی مواجه با عامل فشار آسیب زای بی نهایت شدیدی پیدا می شود». این مواجه می تواند به صورت دیدن، حضور یا شنیدن باشد. فرد به صورت ترس و درماندگی به این تجربه پاسخ می دهد. واقعه را دائماً در ذهن خود مجسم می کند و در عین حال می خواهد از یادآوری آن اجتناب کند. علایم مزبور باید لااقل یک ماه طول کشیده باشد و بر حوزه های مهمی از زندگی بیمار نظیر حوزه های خانوادگی و شغلی او باید تأثیر چشمگیری نهاده باشد( کرینگ و همکاران، 1388).

ملاک های تشخیصی اختلال استرس پس از سانحه بر اساس DSM-IV-TR عبارتند از:

الف) فرددر معرض رویداد آسیب زایی قرار گرفته است که در آن رویداد یا رویداد هایی را تجربه کرده ، شاهد بوده، یا با آن ها رو به رو شده است که مرگ واقعی یا تهدید به مرگ را در بر داشته اند یا اینکه تمامیت جسمانی فرد یا دیگران تهدید شده است و پاسخ فرد ترس شدید ، درماندگی ، یا وحشت را در بر داشته است.

ب) رویداد آسیب زا مرتبا به صورت یک یا چند مورد زیر دوباره تجربه می شود:

1- یاد آوری های ناراحت کننده ی مکرر و مزاحم رویداد.

2- رویاهای ناراحت کننده ی مکرر رویداد؛ طوری عمل می کند که انگار رویداد آسیب زا دوباره اتفاق افتاده است.

3- ناراحتی روانشناختی شدید هنگام روبرو شدن با نشانه های درونی یا بیرونی که نمادی از رویداد آسیب زا هستند یا به جنبه ای از آن شباهت دارند.

4- واکنش پذیری روانشناختی شدید هنگام روبرو شدنبا نشانه های درونی یا بیرونی که نمادی از رویداد آسیب زا هستند یا به جنبه ای از آن شباهت دارند.

ج)اجتناب مداوم از محرک های مرتبط با آسیب و کرختی پاسخ دهی کلی ( که قبل از آسیب وجود نداشتند )، که با سه مورد زیر یا بیشتر مشخص می شود:

1- که سعی در اجتناب کردن از افکار ، احساسات یا گفتگو های مربوط به آسیب.

2-سعی در اجتناب کردن از فعالیت ها، مکان ها یا افرادی که خاطرات آسیب زا را بر انگیخته می کند،

3- ناتوانی در به یاد آوردن جنبه مهمی از آسیب.

4-کاهش محسوس علاقه به فعالیت های مهم یا شرکت کردن در آن ها.

5- احساس جدایی از دیگران یا بیگانگی با آن ها.

6- دامنه ی محدود عاطفه (مثل ناتوانی در داشتن احساس های محبت آمیز).

7- احساس کوتاه شدن آینده.

د) نشانه های مداوم افزایش برانگیختگی (که قبل از آسیب وجود نداشتند) با دو مورد یا بیشتر از موارد زیر مشخص می شود:

1- مشکل خوابیدن یا خفته ماندن.

2- تحریک پذیری یا طغیان خشم.

3- مشکل تمرکز کردن.

4- پاسخ یکه خوردن مفرط ( باچر و همکاران، 1387).

نشانه های PTSDدر دو گروه جای می گیرند. گروه اول که ” مزاحمت ها و اجتناب” نامیده می شوند، افکار مزاحم، رؤیاهای مکرر، صفحه های بازگشت به گذشته (فلاش بک)، بیش فعالی نسبت به علایم آسیب و اجتناب از افکار یا عوامل یادآوری را در برمی گیرد. گروه دوم به نام ” بیش انگیختگی و کرختی” نشانه هایی را شامل می شوند که جدایی ( گسلش) از دست دادن علاقه به فعالیت های روزمره، خواب آشفته، تحریک پذیری و احساس کوتاه تر شدن آینده را در بردارند. بنابراین افکار مزاحم موجب اجتناب از یادآورهای ناراحت کننده می شوند و بیش انگیختگی به پاسخ کرختی می انجامد. افراد بعد از یک رویداد آسیب زا یک رشته پاسخ های شاخص را انجام می دهند که در دو مرحله روی می دهند. واکنش مقدماتی مرحله ی اعتراض است که طی آن فرد با حالت هشدار و هیجان نیرومند مانند ترس یا غم واکنش نشان می دهد. ممکن است در این مرحله فرد جیغ بکشد یا به چیزی ضربه بزند. در صورتی که رویداد تهدید فوری برای فرد داشته باشد، مانند زمین لرزه، مرحله ی اعتراض ممکن است فوراً روی ندهد، زیرا افراد باید با موقعیت ایجاد شده کنار بیایند. اعتراض بعداً شاید در مکانی امن زمانی که تهدید برطرف شده است، صورت می گیرد. مرحله ی دوم پاسخ به رویداد استرس زا “مرحله ی انکار/ مزاحمت” است که به موجب آن شخص بین انکار( یعنی فراموش کردن رویداد یا وانمود کردن به اینکه اتفاق نیفتاده است) و مزاحمت (یعنی تجربه ی افکار و احساسات مزاحم در مورد آن رویداد) در نوسان است. گاهی چند روز بعد از آسیب برای اولین بار افکار مزاحم پدید آورمی شود. برخی افراد درمی یابند رویداد آسیب زا مکرراً به شکل صحنه های بازگشت به گذشته ( فلاش بک) به هوشیاری هجوم می آورد. منظور از بازگشت به گذشته برگشت احساس یا تجربه ی ادراکی قدرتمندی از گذشته است که گاهی خطاهای حسی و توهمات وحشتناکی را در بردارد. کابوس ها و افکار ناخواسته ی مربوط به رویداد آسیب زا همراه با نشانه های جسمانی، مانند شتاب ضربان قلب یا عرق کردن شدید فرد را در طول این مرحله به ستوه می آورند (هالجین و ویتبورن، 1388).

2-2-1-3- اختلال استرس پس از سانحه در کودکان

وقوع PTSD در کودکان نیز در DSM-III-R  تأیید شده است و در DSM-IV علائم و جزئیات بیشتری مطرح شده است که با علائم این اختلال در بزرگسالان تقریبا یکی است و فقط در شدت متفاوتمی باشد(خواجه موگهی و ناظمی، 1387). کودک مضطرب همواره با احساس ترس مبهمی زندگی می کند و بیم آن را دارد تا هر لحظه، حادثه ای وحشتناک اتفاق بیفتد. در این زمینه اضطرابی که با تحریک پذیری و نگرانی نسبت به سلامت همراه است، گاهی با وهله های اضطراب شدید مواجه می شویم. این حالات اضطرابی می توانند پدیده هایی گذرا باشند و یا به گونه های مختلف تحول یابند و به صورت اختلال های دیگر در آیند. در کودکانی که دارای این اختلال هستند، حالت مراقبت مفرط و بازخورد های دفاعی مشاهده می شود، به آسانی از جا می جهند و تظاهرات بدنی متعددی مانند اختلال های خواب و بخصوص بی خوابی، بی اشتهایی، اختلال های هضمی، تنفسی یا قلبی را نشان می دهند و به ندرت از احساس اضطراب شکایت می کنند. کودکان می توانند مانند بزرگسالان به بحران های اضطرابی حاد دچار شوند. این بحران ها چندین بار در روز یا گاه و بیگاه بروز می کند، مدت آن ها محدود و آغاز و پایانشان ناگهانی است. در اکثر مواقع، این واکنش ها در برابر رویدادی ناگهانی یا موقعیتی خاص ( مانند مرگ یکی از والدین یا یکی از نزدیکان، تجربه جنسی، مشکلات تحصیلی و جز آن) در زمینه اضطرابی مزمنی بروز می کنند. در واقع بحران اضطرابی حاد به منزله ی علامت یک ترس کم و بیش هوشیار از رها شدن و از دست دادن محبت والدین یا از خطری جسمانی ( معلولیت یا مرگ) است و بحران زمانی آشکار می شود که کودک احساس نوعی محرومیت کند؛ محرومیتی که مانع ارضایی می شود که در خور نیاز های اوست ( دادستان، 1387).

2-2-1-4-شیوع PTSD

تا همین اواخر برآورد هایی از میزان شیوع این اختلال در کل جمعیت وجود نداشت. منابع بحران یا آسیب بالقوه زیادی در جامعه امروزی وجود دارد و نشانه های اختلال استرس پس از سانحه در کل جمعیت به هیچ وجه نادر نیست. تشخیص رسمی PTSD تا سال 1980 تعیین نشده بود و موارد شناخته شده ی این اختلال عمدتا به سربازان از جنگ برگشته و قربانیان وقایع ناگوار محدود می شدند. برآورد های میزان شیوع PTSDدر کل جمعیت متغیر بوده اند، اما به نظر می رسد که از هر 12 بزرگسال 1 نفر در مقطعی از زندگی خود دچار این اختلال می شود( برسلاو 2001؛ به نقل از باچر و همکاران، 1387). تحقیق ملی همایندی چند اختلال در ایالات متحده، برآورد کرد که این میزان تقریبا 8/7 درصد جمعیت است (5 درصد مردان و 4/10 درصد زنان). میزان گزارش شده در جمعیت های ملی که بلایای طبیعی و تبهکاری کمتری دارند، پایین تر است. به طور کلی میزان شیوع PTSD در زنان دو برابر مردان است (باچر و همکاران، 1387).این اختلال در هر سنی ممکن است پیدا شود اما شایعترین سن شروعش اوایل بزرگسالی است. البته بچه ها نیز ممکن است به این اختلال مبتلا شوند. شیوع 12 ماهه ی این اختلال در دامنه 3/1 درصد (در استرالیا) تا 6/3 درصد ( در ایالات متحده آمریکا) تعیین شده است. در حالی که شیوع یک ماهه ی این اختلال در دامنه ای از 8/1-5/1 درصد با بهره گرفتن از معیارهای DSM-IV تا 4/3 درصد با بهره گرفتن از معیارهای ICD-10 تخمین زده شده است ( نریمانی و همکاران 1389). به علاوه چندین مطالعه اپیدمیولوژیکی انجام شده در مورد کودکان که یک شرح حال از مواجهه با حادثه آسیب زا را داشته اند، میزان شیوع PTSD را در کودکان بین 5 تا 45 درصد ارزیابی کرده اند.