فهرست جداول
جدول۴-۱٫ جدول توافقی بیماران براساس گروه سنی و نوع گروه آزمایش ۴۸
جدول۴-۲٫ جدول توافقی بیماران براساس جنسیت و نوع گروه آزمایش ۴۹
جدول ۴-۳٫ جدول توافقی بیماران براساس سطح تحصیلات و نوع گروه آزمایش ۵۰
جدول ۴-۴٫ جدول توافقی بیماران براساس عمر فیستول و نوع گروه آزمایش ۵۱
جدول ۴-۵٫ جدول مقایسه میزان درد بیماران قبل و پس از مداخله به تفکیک گروه آزمایش ۵۲
فصل اول
بیان مساله
بیان مساله:
بیماری مزمن کلیه^۱ طیفی از فرایند های پاتوفیزیولوژیک مختلف، مرتبط با عملکرد غیر طبیعی کلیه و یک کاهش پیشرونده در میزان فیلتراسیون گلومرولی^۲(GFR) است[۱]. لفظ دلسرد کننده بیماری کلیوی مرحله نهایی، بیان کننده مرحله ای از نارسایی است که در آن تجمع مواد سمی ، مایعات و الکترولیت ها که به طور طبیعی توسط کلیه دفع می شوند، باعث ایجاد سندرم اورمیک^۳ می شود. این سندرم منجر به مرگ بیمار شده، مگر در حالتی که مواد سمی توسط درمان های جایگزین کلیه، استفاده از دیالیز^۴ یا پیوند کلیه^۵ ، برداشته شوند[۱].
سالیانه میلیون ها نفر از این بیماری رنج می برند و هزینه های مالی بسیار زیادی در سیستم سلامتی و بهداشت صرف آن می شود. در ایالات متحده بیماری کلیوی یکی از علل اساسی گرفتاری و مرگ و میر می باشد. شیوع نارسایی کلیه ۳۵۰۰ مورد جدید در سال است و شیوع بالای ۱۰۰۰ مورد به ازای یک میلیون جمعیت در کشور های توسعه یافته پیش بینی می شود[۲]. در حال حاضر، شیوع نارسایی مزمن کلیه در سراسرجهان در حال افزایش می باشد.
در سال ۲۰۰۰ تعداد بیماران نارسایی مزمن کلیه تحت درمان در سراسر جهان حدود ۱۱۰۰۰۰۰ نفر بود، در پایان سال ۲۰۰۹ تعداد این بیماران به۲۶۵۴۰۰۰ نفر رسید (که با افز ایش ۷-۶ درصدی، دارای رشد معنی داری بیش تر از جمعیت جهان بوده است) [۳]. تخمین زده می شود که در سال ۲۰۲۰ میلادی تعداد بیماران همودیالیزی به ۳۵۰۰۰۰۰ نفر برسد[۴].
۱٫Chronic renal failure 2.Glomerular filtration

3. 3. Uremic syndrome 4.Dialysis

3. 3. kidney transplant

بروزکلی این بیماری ۲۶۰ مورد در هر یک میلیون نفر جمعیت درسال است و هر ساله تقریباً ۶ درصد افزایش می یابد[۱]. در ایران شیوع و بروز آن۲۳۴/۴۹به ازای هر میلیون نفر در سال۱۳۸۰[۵] به ۸۶۳/۳۵۷ به ازای هر میلیون نفر در سال ۱۳۸۶ افزایش یافته است[۶] و طبق گزارش های موجود، شیوع این بیماری در حال افزایش است[۷و۸].
در ایران میزان رشد این بیماری از متوسط رشد جهانی بیشتر است و در حدود ۱۲ % در سال است. برطبق گزارشهای مرکز تحقیقات بیماران کلیوی و پیوند کلیه ایران در سال ۱۳۸۶ ، حدود ۲۹۰۰۰ نفر از بیماران مبتلا به نارسایی مرحله پایانی کلیه ^۱ تحت درمان بودند که از این تعداد ۱۴۰۰۰ نفر ۵/۴۸% تحت درمان با همودیالیز^۲ قرار داشتند [۹].
با توجه به میزان شیوع و بروز بالای این بیماری کنترل و درمان آن ازاهمیت بسزایی برخوردار است. از روش های مهم کنترل و درمان آن می توان، به همودیالیز، دیالیز صفاقی^۳ و پیوند کلیه اشاره نمود. همودیالیز رایج ترین شیوه درمانی در روش های جایگزین دربیماران با نارسایی کلیه است[۷و۸] که در ایران و جهان از آن استفاده می شود[۶]. دسترسی گسترده به دیالیز باعث شده که زندگی صدها نفر از هزاران بیمار دارای بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESRD) طولانی گردد[۱]. هدف از دیالیز خارج کردن مواد اضافی بدن و ثبات محیط داخلی بدن است و نیز روشی برای خارج کردن فوری توکسین ها^۴ و سمومی است که باعث ضایعات و صدمات دائمی یا مهلک می شوند.

در جهان میزان مرگ و میر بیماران ESRD در اروپا و ژاپن در کمترین حد می باشد، و در کشور های در حال توسعه بعلت محدودیت دسترسی به دیالیز این میزان بسیار بالاست. در ایالات متحده میزان مرگ و میر بیماران تحت دیالیز در حدود ۱۸-۲۰ درصد در سال و میزان بقای ۵ ساله تقریبا ۳۰-۳۵ درصد می باشد[۱].
جهت همودیالیز بیماران نارسایی کلیه دسترسی به جریان خون بیمار نیاز است. فیستول^۵ ، گرافت^۶ و یا کتتری^۷ که خون از طریق آن به درون سیستم دیالیز می آید را دسترسی عروقی^۸ می نامند [۱]. هارویچ^۹، بریسکا^۱۰و اپل^۱۱ در سال ۱۹۶۶ تکنیک جراحی فیستول بین شریان و ورید را گزارش کردند که امروزه بعنوان بهترین وسیله جهت دستیابی مناسب عروقی برای بیمارانی که احتیاج به همودیالیز مزمن دارند شناخته شده است[۱۰]. فیستول دارای میزان موفقیت طولانی مدت بسیار بالایی در میان تمام گزینه های دسترسی دیالیز است[۱] و فیستول شریانی وریدی (AVF)¹² را می توان به عنوان استاندارد طلایی جهت دسترسی عروقی در بیماران دیالیزی به حساب آورد[۱۱].
۱٫End-stage renal disease (ESRD) 2.Hemodialysis 3.Peritoneal Dialysis
۴٫Toxins 5. Fistula 6.Graft 7.Catheters 8.Vascular access
۹٫Hurwich 10.Brescia 11.Appel 12.Arteriovenous fistula (AVF)
فیستول از طریق اتصال شریان به ورید به وجود می آید و باعث می شود ورید نیز خون شریانی داشته باشد، این عمل موجب می شود تا برای دسترسی به جریان خون بتوان از سوزن های بزرگ(بخصوص G 15) استفاده کرد[۱].
ساعات دیالیز برای اکثر بیماران ESRD ، در هر هفته بین ۹-۱۲ ساعت مورد نیاز است که به سه دوره تقریبا مساوی تقسیم می شود[۱] و در هر جلسه جریان خون از طریق دو سوزن ، یکی جهت گرفتن خون و دیگری جهت بازگرداندن مجدد خون به بدن، برقرار می شود[۱۲و۱۳]. بنابراین بیماران با مرحله انتهایی کلیه به طور مکرر با استرس و درد ناشی از۳۰۰ مرتبه کانولاسیون^۱ فیستول در سال مواجهند[۱۱و۱۴و۱۵].
درد^۲ یک پدیده چند بعدی است که تعریف آن مشکل است، و یک تجربه حسی و فردی است، تجربه دو نفر از درد کاملا شبیه هم نیست[۱۶]. درد تجربه روحی، حسی ناخوشایندی است که با آسیب احتمالی یا حتمی بافت در ارتباط بوده[۱۷] و اغلب با ترس، نگرانی و اضطراب همراه است[۱۸].
انجمن بین المللی درد(IASP)³ در ۱۹۷۹درد را اینگونه تعریف می کند: درد یک احساس ناخوشایند و یک تجربه عاطفی است که با آسیب های بالقوه یا بالفعل بافتی همراه است[۱۹]. درد نه تنها از بیماری اصلی ناشی می شود، بلکه ممکن است از بسیاری از رویه های تشخیصی ودرمانی تهاجمی مشتق شود[۲۰]. روش های تشخیصی درمانی جزء پرتنش ترین حوادث پزشکی شناخته شده اند[۲۱]. قرار دادن کتتر داخل وریدی یکی از رایج ترین پروسیجر های تهاجمی دردناک پرستاری است[۲۲و۲۳]. ترس از سوزن در بیمارممکن است موجب هراس^۴، کاهش یا عدم همکاری، تلاش های مکرر جهت رگ گیری، درد اضافی، طولانی شدن زمان کلی روش های درمانی و عدم موفقیت در روند کلی درمان شود[۲۴].
مطالعات نشان داده که ۳/۵% بیماران بزرگسالان دارای ترس شدید و ۲۲ % دچار ترس متوسط از سوزن هستند، درد ناشی از ورود سوزن ها و کاتتر به عروق خونی وقتی مشکل ساز می شود که تکرار شونده بوده و نیاز به استفاده مداوم از آن ها باشد . بیش از یک پنجم بیماران همودیالیزی درد ناشی از وارد نمودن سوز نهای عروقی را غیر قابل تحمل بیان می کنند [۲۵].

1. 1. Cannulation 2.Pain

1. 1. The International Association for Study of Pain

۴٫Phobia
هم چنین مطالعات نشان می دهد که ۴۷% بیماران همودیالیزی از سوزن می ترسند و قرار دادن کاتتر های عروقی را شدیدترین بخش استرس حاصل از درمان و بزرگ ترین دغدغه در هنگام انجام همودیالیز بیان می کنند[۲۶].
بیماران اغلب هنگامی که تحت یک روش درمانی با کمترین میزان درد ممکن و یا فاقد درد قرار می گیرند، به کادر پزشکی(پزشکان، پرستاران و…) اعتماد پیدا می کنند؛ بنابراین اگر پروسه های درمانی روتین(مثل واکسن زدن، نصب کاتتر وریدی و…) درد نداشته باشند، مقبولیت بیشتری خواهند داشت[۲۷]. از انجا که درک افراد از درد حالتی پویاست، لذا پرستاران باید به مفهوم آن اشراف کامل داشته باشند. به منظور انتخاب راهکارهای مناسب برای کنترل درد، پرستاران بیمار و خانواده و همچنین دیگر اعضای گروه درمانی بایستی همکاری و تعامل نزدیکی با یکدیگر داشته باشند[۲۸].
بنا به توصیف مک کافری^۱ در ۱۹۷۹ ” درد آن چیزی است که فرد بیان می کند و وجود دارد تا هر زمانی که وی حس می نماید". تسکین درد بیمار به عنوان یک حقوق انسانی مطرح است و جزو حقوق انسانی بیماران آورده شده است. پرستاران از نظر قانونی و اخلاقی وظیفه تسکین درد بیمار را برعهده دارند. تسکین موثر درد بیماران نه تنها موجب راحتی جسمی بیماران می شود، بلکه موجب ارتقا کیفیت زندگی، برگشت سریع تر به زندگی روزمره و کاهش مدت اقامت در بیمارستان و همچنین کاهش هزینه های وی می شود[۲۸]. درد یک وضعیت تنش زا است که می تواند برالگوی زندگی و سلامت روانی فرد اثر گذار باشد. با علم به اثرات درد بر زندگی بیماران، پرستار می تواند با دید بهتری به بیمار کمک نماید[۲۸]. درد مفهومی چند بعدی دارد که عوامل روانی، روحی، اجتماعی ، فیزیولوژیک و فرهنگی در آن موثر است، لذا تجربه درد در هر فرد با فرد دیگر متفاوت است. پرستار باید تمامی عوامل موثر بر درد را بشناسد و آن را در بررسی و اقدامات خود در نظر بگیرد[۲۸]. مددجویانی که همواره از درد جسمی رنج می برند توانایی کمتری جهت مشارکت در فعالیت های روزمره زندگی دارند. با بررسی این افراد می توان به سطح ناتوانی انها و میزان تطابق فرد با آن پی برد[۲۸]. توجه به مقدار تاثیری که درد بر فعالیت های بیمار گذاشته است دارای اهمیت می باشد. ممکن است شدت درد بیمار به شکلی باشد که سبب انزوای اجتماعی وی شده باشد[۲۸].
۱٫McCaffery
اقدامات پرستاری در اغلب حیطه های پرستاری به منظور ایجاد راحتی مددجویان صورت می گیرد. بسیاری از تئوری های پرستاری، ایجاد راحتی و آرامش بیمار را نیاز اصلی بیمار و هدف اساسی اقدامات پرستاری ذکر کرده اند. هر فردی دارای زمینه های فیزیولوژیکی، اجتماعی، روحی، روانی و فرهنگی است که روی برداشت وی از درد و یا راحتی تاثیر گذار است[۲۸]. در بین پرسنل مراقبت بهداشتی ، پرستار نقش کلیدی را در کاهش درد ایفا می کند. در دهه های گذشته توجه روزافزونی به نقش پرستاران در کنترل درد شده است و مطالعات مختلف نشان می دهند که جایگاه و نقش پرستاران به منظور کنترل درد در حرفه پرستاری در حال توسعه است. پرستاران به دلیل نقش محوری در ارائه مراقبت به افراد مبتلا به نارسایی مزمن کلیه، می توانند در تسکین درد این بیماران موثر می باشد[۲۹].
در گذشته درد به عنوان یک نشانه و علامت بیماری در نظر گرفته می شد، اما امروزه به درد به عنوان یک بیماری مجزا و جداگانه توجه می شود. درد چیزی فرا تر از یک احساس فیزیکی مرتبط با یک محرک خاص است[۲۸]. تجربه درد یک مسئله چند بعدی و مشتمل بر اجزا جسمی (فیزیکی) ، عاطفی و شناختی است. محرک درد می تواند ماهیت فیزیکی و یا روانی داشته باشد. درد می تواند موجب تحلیل انرژی افراد باشد و بر ارتباطات فردی و تعاملات اجتماعی و درک وی از مفهوم زندگی تاثیر گذار باشد. درد را نمی توان با معیار های عینی سنجید. غالبا فردی که درد میکشد، می تواند محل درد را مشخص کرده و چگونگی آن را توصیف نماید. اثبات اینکه درد بیمار واقعی است جزو مسئولیت های مددجویان نیست و پرستار مسئول است که وجود درد مددجو را باور نماید. [۲۸].گرچه شناخت و مبارزه بادرد و درمان و تسکین آن یکی از مسئولیت های کادر درمانی است اما بسیاری از پرستاران احساس می کنند که درد را فقط می توان کاهش داد و قادر به کنترل و پیشگیری از آن نیستند، در حالی که پیشگیری از درد بر اساس اعتقادات بشر دوستانه و اصول پزشکی و فیزیولوژی به مراتب بهتر از درمان است[۳۰و۳۱و۳۲].
بنابراین یافتن روش هایی مناسب جهت کنترل درد حین وارد نمودن کاتتر یا سوزن به داخل عروق بسیار اهمیت دارد[۳۳]. برای اینکار باید از روش های راحت، سریع الاثر، ارزان و مؤثر در کاهش و تسکین درد استفاده و از عوارض سوء آن جلوگیری نمود[۳۴]. جهت تسکین درد، روش های دارویی و غیردارویی زیادی وجود دارند که در برخی موارد تأثیر این روش ها بر کاهش درد بیماران مورد سوال است[۲۸] .
روش استاندارد برای ایجاد حس بی دردی پوست، شامل تزریق سطح پوست ولایه های زیرین پوست توسط لیدوکائین^۱ و پریلوکائین ^۲ با بهره گرفتن از سوزن نازک می باشد[۳۵]. با توجه به این که تزریق ماده بی حسی دردناک بوده و یک ریسک جراحت توسط سوزن ایجاد می شود و همچنین باعث ناراحتی، ترس و اضطراب خواهد شد؛ بنابراین استفاده از آن در رگ گیری منطقی به نظر نمی رسد. از این رو بهتر است که یک ترکیب دارویی موضعی که فواید قابل توجهی در ممانعت از پروسه درد دارد، استفاده شود[۲۴و۳۶]. از تکنیک های بی حسی موضعی مؤثر در کاهش درد بیماران استفاده از ژل^۳، پماد^۴، پچ^۵، و اسپری^۶ موضعی بی حس کننده می باشد که می تواند درد ناشی از اقدامات پزشکی مثل رگ گیری را کاهش دهد[۳۷]. بی حسی موضعی یکی از روش های رایج جهت غلبه بر درد ناشی از کانولاسیون می باشد[۳۸] و تحقیقات قبلی موثر بودن استفاده از پماد های بی حس کننده موضعی را در کاهش درد ناشی از کانولاسیون فیستول ، در بیماران دیالیزی بیان می کنند [۳۹و۴۰]. از فواید دیگر داروهای موضعی لوکالیزه بودن عمل آن با جذب سیستمیک جزئی، تجویز راحت و قابلیت کاربرد آن توسط خود بیمار می باشد[۴۱].
یکی از داروهای بی حس کننده موضعی پماد املا^۷، مخلوط یوتکتیک ترکیبی از لیدوکایین ۵/۲ درصد و پریلوکایین ۵/۲ درصد می باشد، به این مخلوط EMLA اطلاق می گردد [۴۲]. کلمه یونانی یوتکتوس^۸ به معنای ماده ای است که آسان ذوب یا حل می شود و یوتکتیک میکسچر^۹یعنی مخلوطی که در حرارتی پایین تر از نقطه ذوب مواد متشکله خود ذوب می گردد[۴۲]. داروی فوق مورد تایید انجمن غذا و دارو بوده و با تغییر در دپولاریزاسیون^۱۰ غشا سلولی نسبت به یون سدیم هدایت تکانه عصبی را مسدود می نماید[۴۳].
این دارو از پوست سالم نفوذ کرده و بی دردی را در لایه های سطحی پوست در چندین میلی متر فراهم می نماید[۴۴]، جهت تاثیر باید پماد تقریبا ۶۰ دقیقه قبل از انجام پروسیجر در محل مورد نظر مالیده و با پانسمان بسته شود[۴۴و۴۵]. یافته های مطالعات مشابه نشان می دهد که ترکیب فوق در کاهش درد واکسیناسیون[۴۶]، کانولاسیون فیستول در بیماران دیالیزی[۴۷] و رگ گیری با آنژیوکت در زنان تحت عمل سزارین انتخابی [۴۸] موثر بوده است.
۱٫Lidocaine 2.Prilocain 3.Gel
۴٫Ointment 5.Patch 6.Spray
۷٫eutectic mixture of local anesthetic