کلیه مطالب این سایت فاقد اعتبار و از رده خارج است. تعطیل کامل

۲-۲-۷-۱- شکارچی:
شکارچی عموما به صورت ارگانیسمی تعریف میشود که در طول دوره زندگی خود همه یا بخشی از جمعیت میزبان خود را میکشد و مصرف میکند. شکارچی ها معمولا خیلی اختصاصی میزبان نیستند. از آنجایی که شکارچی ها تعداد بیشتری شکار تغذیه میکنند، تعداد کمتری از آنها برای کنترل بیولوژیک مورد نیاز است. بنابراین سرعت تکثیر پایینی دارند.
۲-۲-۷-۲- انگل:
انگل عموما به صورت ارگانیسمی تعریف میشود که در دوره زندگی خود همه یا بخشی از میزبان خود را مصرف میکند. انگل ها اغلب بسیار اختصاصی میزبان هستند. از آنجایی که روی یک میزبان تغذیه میکنند تعداد بیشتری انگل برای کنترل بیولوژیک مورد نیاز است و بنابراین تکثیر بالایی دارند.
۲-۲-۷-۳- پاتوژن:
پاتوژن ها ارگانیسم های عامل بیماریاند. گاهی به عنوان انگل های میکروبی نام برده میشوند. شامل ویروس ها، باکتری ها، قارچ ها، تکیاخته ها و نماتود ها هستند. طیف وسیعی از گونه های آفات (گیاهان، قارچ ها، باکتری ها، تکیاخته ها و حشرات) تحت تاثیر عوامل بیماریزا قرار میگیرند که ممکن است مانع رسیدن جمعیت آن ها به سطح ضرر شود یا به طور موثری پتانسیل آنها برای آسیب را کاهش دهد.
اگر چه مدت زیادی است که اهمیت پاتوژن ها در شرایط طبیعی درک شده اما برای کاربرد آنها تلاشی صورت نگرفته است. دلیل آن این است که عمدهی پاتوژن ها، محیط بسیار اختصاصی نیاز دارند که تهیه آن دشوار است و وقتی میسر باشد، برای عملی شدن، هزینه آن زیاد است. به هر حال اخیرا با حشره کش های میکروبی نظیر باسیلوس پاپیلی (Bacillus popilliae) عامل بیماری شیری سوسک های ژاپنی و باسیلوس تورینجینسیس (Bacillus thuringiensis) عامل بیماری بسیاری از صدپاهای آفت و چندین پاتوژن قارچی علف های هرز پیشرفتهای زیادی صورت گرفته است.] ۸٫[
۲-۳- کلیاتی بر قارچها:
قارچ ها ارگانیسم های یوکاریوت هتروتروفی هستند که پراکندگی جهانی دارند و برای رشد، به مواد آلی از پیش ساخته نیاز دارند. این گروه از میکروارگانیسم ها بر اساس طبقه بندی محققی بنام وایتاکر (Whittaker) در یک سلسله مجزا به نام سلسله قارچ ها طبقه بندی شدهاند. در حقیقت قارچ ها گروه منحصر به فردی از ارگانیسم ها هستند که از بسیاری جهات، به ویژه از نظر نوع رفتار و سازماندهی سلولی، با سایر ارگانیسم ها تفاوت دارند] ۴٫[
دیواره سلولی، یکی از اجزاء ساختمانی اصلی قارچهاست و وظایف مختلفی شامل تعین شکل قارچ، تعین روش رشد و تکثیر قارچ، تنظیم واکنش متقابل قارچ با محیط اطراف و اعمال فیزیولوژیک را بر عهده دارد. ریسه یا هایف جزء ساختمان عمومی قارچ های رشتهای است و منحصرا از ناحیه راسی خود (منطقه گسترش) رشد میکند. قارچ ها، عموما با ارزیابی ویژگیهای پرگنه و مورفولوژی میکروسکوپی شان شناسایی میشوند. در واقع، مورفولوژی پرگنه ها، اولین معیار برای جدا کردن قارچ های رشتهای از مخمر هاست و پرگنه یک قارچ اطلاعات بسیار با ارزشی درباره رنگ، حالت و حاشیه های رشد و غیره به دست میدهد. روش دیگر تشخیص قارچ ها روش کشت روی لام است، این روش برای کمک به شناسایی قارچ های رشتهای، که به سختی با روش تهیه تیزمانت (Teasemount) شناسایی میشوند، انجام میشود] ۴٫[
۲-۳-۱- بیولوژی قارچها
۲-۳-۱-۱- تغذیه:
از دیدگاه تغذیهای قارچ ها هتروتروف هستند و از منابع ترکیبات آلی از پیش ساخته شده استفاده میکنند. وجود دیواره سلولی مانع فاگوسیتوز میشود با این حال، قارچ ها به جهت جذب مواد غذایی محلول، از طریق دیواره سلولی و غشای پلاسمایی، نوعی تغذیه منحصر به فرد دارند. در موارد زیادی، این ترکیبات محلول، به دنبال تاثیر آنزیمهای خارج سلولی قارچی شامل دپلیمراز ها (Depolymerases) روی پلیمرهای پیچیده (Complex polymers) تولید میشوند و در دسترس قارچ قرار میگیرند. پلیساکارید ها، پروتئین ها و چربی ها از جمله این پلیمر ها محسوب میشوند.
۲-۳-۱-۲- تولید مثل:
قارچ ها به دو روش جنسی (Sexual reproduction) و غیر جنسی (Asexual reproduction) تولید مثل می‏کنند. تولید مثل غیرجنسی در اکثر قارچ ها روش اصلی تکثیر گونه هاست. گروهی از قارچ ها به روش جنسی نیز تولید مثل میکنند. قارچ هایی که به هر دو روش تولید مثل میکنند را قارچ های کامل مینامند. در مقابل قارچ هایی که تولید مثل جنسی ندارند را قارچ های ناقص مینامند. نتیجه هر دو نوع تولید مثل، ایجاد ساختمان هایی به نام اسپور یا کنیدیوم است] ۴٫[
۲-۳-۲- عوامل موثر بر فعالیت قارچ ها:
تاثیر فاکتورهای محیطی مهم نظیر دما، pH، فشار اکسیژن، آب و نور بر رشد قارچ ها بسیار قابل توجه است. از مهمترین این عوامل دما و رطوبت را می توان نام برد.
دما:
قارچ ها بر اساس دمای مورد نیاز رشد در سه گروه طبقه بندی می شوند:

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت tinoz.ir مراجعه کنید.

قارچ های سایکروفیل: این قارچ ها در درجه حرارت های پایین رشد می کنند.
قارچ های مزوفیل: این قارچ ها در درجه حرارت های بینابینی رشد می کنند.
قارچ های ترموفیل: این قارچ ها در درجه حرارت های بالا رشد می کنند.

تعداد نسبتا کمی از قارچ ها در دمای ۳۷ درجه رشد می کنند و حداکثر دمای رشد قارچ ها ۶۲ تا ۶۵ درجه تعیین شده است. اکثر قارچ ها مزوفیل اند و در محدوده دمایی بین ۱۰ تا ۳۵ درجه به خوبی رشد می کنند. دمای مطلوب رشد این گروه از قارچ ها بین ۲۰ تا ۳۰ درجه است. این قارچ ها را در شرایط آزمایشگاهی می توان در دمای معمولی (۲۲ تا ۲۵ درجه) کشت داد. تنها حدود ۱۰۰ قارچ به عنوان قارچ های ترموفیل معرفی شده اند. این قارچ ها در محدوده دمایی بین حداقل ۲۰ درجه و حداکثر ۵۰ تا ۶۰ درجه رشد می کنند و حداقل دمای رشد آنها برابر ۴۰ درجه است. این قارچ ها عموما در کود گیاهی، لانه پرندگان و خاک مناطق آفتابی وجود دارند.
تعداد بسیار کمی از قارچ ها از نوع سایکروفیل اند و در محدوده دمایی بین صفر و حتی زیر صفر تا حداکثر ۲۰ درجه رشد می کنند. این قارچ ها شامل برخی از مخمرها و قارچ های رشته ای هستند که در مناطق سردسیر جهان وجود دارند و گاه نیز عامل فساد گوشت در سردخانه ها محسوب می شوند.
رطوبت:
تمام قارچ ها برای جذب مواد غذایی و ترشح آنزیم های خارج سلولی به آب نیاز دارند. قارچ ها، در تثبیت و حفظ وضعیت طبیعی سیتوپلاسم خود نیز به جذب آب نیاز دارند. آب موجود در محیط ممکن است به دلیل دخالت نیروهای خارجی در دسترس ارگانیسم قرار نگیرد. این نیروها شامل پتانسیل اسمزی، پتانسیل ماتریکس و پتانسیل گراویمتریک هستند. تاثیر این فاکتورها از نوع افزایشی است به همین دلیل، به یک نام کلی پتانسیل آب خوانده می شوند. یک قارچ به منظور حفظ آب ساختمانی خود و جذب آب از محیط باید به ترتیب پتانسیل آبی برابر و بیش از پتانسیل آبی محیط خود داشته باشد. اکثر قارچ ها برای جذب آب کاملا تطابق یافته اند و به همین دلیل در محیط های دارای نیروهای خارجی نامبرده نیز می توانند رشد کنند. در گذشته قابلیت دسترسی به آب به وسیله واژه رطوبت نسبی بیان می شد. بر این اساس، RH برابر ۷۰ درصد به عنوان پایین ترین حد ممکن برای رشد قارچ در نظر گرفته شده است. در صورت کمبود بیش از حد آب، قارچ های دارای ریسه های بدون دیواره عرضی (شاخه های زایگومایکوتا و اامایکوتا) اولین گروه از قارچ هایی هستند که رشدشان متوقف می شود. قارچ های مقاوم به تغییرات شدید آب، به علت آلوده سازی و فاسد کردن دانه های غلات و سایر اغذیه انباری از نظر اقتصادی اهمیت دارند. هیچ کدام از این قارچ ها در محصولات دارای سطح رطوبت پایین تر از ۱۴ درصد نمی توانند رشد کنند، اما ایجاد چنین شرایطی اغلب در عمل ممکن نیست و در صورتی که رطوبت سوبسترا به سطح ۱۵ تا ۱۶ درصد برسد، گونه های مقاوم به استرس آسپرژیلوس رشد پیدا خواهند کرد. این قارچ های مقاوم به استرس با تبدیل کردن نشاسته به گلوکز و سپس گلوکز به اب و دی اکسید کربن، آب متابولیک تولید می کنند که شرایط رشد قارچ های حساس به استرس را در مراحل بعد فراهم خواهد کرد.
۲-۳-۳- طبقه بندی:
قارچ ها سطح بالائی از رشد و تکامل همسو و موازی را در ساختار و فیزیولوژی خود به نمایش می گذارند، بنابراین ارتباطات تکاملی آنها با بهره گرفتن از روش های مبتنی بر DNA مفهوم بهتری خواهد داشت. با وجود عرضه تکنیک های مولکولی در تاکسونومی مسلما فیلوژنیک قارچ ها در سالهای اخیر دستخوش تجدیدنظرهای قابل ملاحظه ای بوده است[۱]. تاکنون تقریبا درحدود ۷۰۰۰۰ گونه قارچ شرح داده شده است اگرچه عدد صحیح آن به ۵/۱ میلیون می‏رسد ]۱[. از دیدگاه ساختمان رشد، قارچ ها در دو گروه اصلی شامل قارچ های رشته ای و مخمرها طبقه بندی می شوند. اکثر قارچ ها در گروه قارچ های رشته ای قرار می گیرند. در قارچ های رشته ای یا کپک ها، هر یک از رشته ها اصطلاحا ریسه نامیده می شود. ریسه ها منحصرا از ناحیه راس رشد می کنند. تولید انشعابات پیشرونده و پی در پی در نواحی غیرراسی با ایجاد شبکه ای از ریسه ها همراه است که میسلیوم نامیده می شود.
مخمر ها، به صورت سلول های گرد یا بیضی شکل جوانه دار هستند. آنها اکثرا با جوانه زدن و بعضی با تقسیم دوتایی تکثیر میشوند.
با در نظر گرفتن جزئیات بیشتری از رشد، شش گروه اصلی را در طبقه بندی قارچ ها میتوان نام برد:
کیتریدیومایکوتا (Chytridiomycota)، آسکومایکوتا (Ascomycota)، زایگومایکوتا (Zygomycota)، بازیدیومایکوتا (Basidiomycota)، دوترومایکوتا (Deuteromycota) و اامایکوتا(Oomycota) .
اعضای متعلق به شاخه کیتریدیومایکوتا، به صورت سلولهای منفرد بزرگ یا میسلیوم های تمایز نیافتهی دارای ریزوئیدهای مشخص وجود دارند. سایر قارچ ها به صورت رشتهای و یا مخمری رشد میکنند. سایر ملاک های تمایز، شامل وجود دیواره عرضی در ریسه ها و نوع این دیواره است[۱].
قارچ های مورد استفاده در این مطالعه (متاریزیوم) متعلق به طبقه دوترومایکوتا میباشد.
۲-۳-۳- قارچ های انتوموپاتوژن:
قارچ های پاتوژن بندپایان به طور کلی در یک گروه بزرگ به نام قارچ های انتوموپاتوژن طبقه بندی میشوند. تقریبا نزدیک به ۷۵۰ گونه قارچ مربوط به ۵۶ جنس که جزء عوامل پاتوژن یا انگلی بندپایان هستند شناخته شده است ]۳۳٫[
اغلب این گونه ها در راسته انتوموفتورالها از شاخه زایگومایکوتا، آسکومایکوتا و دئوترومایکوتا قرار دارند. این گروه ها هم چنین شامل حادترین پاتوژنهای قارچی حشرات و کنه‏سانان هستند که به صورت افقی منتقل میشوند. عوامل پاتوژن آکارین ها (Acaropathogenic Fungi) احتمالا یک زیر گروه فعال در درون قارچ‏های انتوموپاتوژن هستند که نسبت به قارچ های انتوموپاتوژن تنوع کمتری دارند] ۴۹٫[
تعدادی
از گونه ها برای مثال هیرسوتلا تامپسونی (Hirsutella thompsonii) که جزء قارچ های میتوسپوریک (دئوترومایکوتا) است و نئوزایگاتیس فلوریدانا (Neozygitis floridana) که جزء انتوموفترالها هستند برای آکارین ها اختصاصی می‏باشند. ضمن این که دیگر گونه های قارچ‏ های دئوترومایکوتا باعث تلفات در هر دوی آکارین ها و حشرات می‏شوند. دئوترومایکوتا شامل بسیاری از گونه های ساپروتروف، پاتوژن های گیاهی و هم چنین بسیاری از انتوموپاتوژن های مهم هستند که به طور گستردهای برای کنترل بیولوژیک انگل ها استفاده میشوند و جنس های مهم آن شامل پاسیلومایسس (Paecilomyces) ، بواریا (Beauveria)، متاریزیوم (Metarhizium) و ورتیسیلیوم (Verticillium) هستند که دارای پراکندگی جهانی بوده و میتوانند سریعا کلنی تولید کنند. بیش از ۱۵ مایکوپستی ساید (فرآورده‏های کشنده انگلها) از این ها فرموله شده است و از لحاظ تجارتی برای کنترل و مدیریت طیفی از انگل ها از جمله ساس، سوسک، دوبالان و پشه ها با ارزش هستند. قارچهای انتوموپاتوژن معمولا میزبانهای خود را با اسپورهای اختصاصی که به میزبان می چسبانند آلوده می کنند و این اسپورها، روی میزبان رشد می کنند و پوشش خارجی آن ر ا سوراخ می کنند.کنیدیوم در داخل هموسل و بافتهای نرم بدن میزبان تکثیر نموده و مرگ معمولا بین ۱۰-۳ روز پس از عفونت به دلیل از دست رفتن آب بدن میزبان، محرومیت غذائی، صدمات مکانیکی شدید و نابهنجار و تاثیر سموم قارچی اتفاق می افتد. در شرایط مطلوب قارچها به صورت متراکم روی لاشه میزبان اسپورزائی می نمایند تا امکان عفونت و آلودگی بیشتری را در جمعیت های میزبانی خود هموار کنند و بدین ترتیب سیکل عفونت زائی را در میزبانهای خود ادامه دهند[۱].
۲-۳-۴-۱- استفاده از قارچهای انتوموپاتوژن در کنترل بیولوژیک:
سیکل های عفونتزایی دو گروه اصلی قارچ های انتوموپاتوژن یعنی راسته انتوموفترالها و شاخه دئوترومایکوتا دارای شباهت بنیادی و پایه است. قارچ های انتوموفتورال سازگاری بیشتری به سیکل زندگی میزبان های خویش نشان میدهند و این در حالی است که قارچ های انتوموپاتوژن میتوسپوریک (دئوترومایکوتا) بیشتر گرایش دارند که به شکل فرصت طلب عمل کنند] ۵۷٫[
اعضایی از قارچ های انتوموفتورال برای کنترل حشرات و جرب های انگلی با بهره گرفتن از تلقیح و رها سازی این انگل ها ] ۶۶[ توسط دست کاری زیستگاه‏ های انگل برای بالا بردن فعالیت طبیعی قارچ در طبیعت] ۶۷[ و حتی به کارگیری آفت کش های قارچی محلول در آب مورد استفاده و بهره برداری قرار گرفته است.
دئوترومایکوتا ها به عنوان آفت کش برای استفاده مناسب ترند زیرا تولید انبوه آنها راحت تر از قارچ های انتوموفترال است. آفت کش های قارچی با منشاء قارچ های انتوموپاتوژن (دئوترومایکوتا) در برابر طیفی از آفات به خصوص در مناطقی که استفاده از آفت کشهای شیمیایی به دلیل ایجاد مقاومت یا نگرانی های زیست محیطی غیر مناسب است، با موفقیت عمل میکنند. به عنوان مثال استفاده از ورتیسلیوم لکانی در برابر مگس سفید و شته شیشه منازل] ۵۱[ ، استفاده از بواریا برونگنیارتی (Beauveria brongniartii) برای کنترل سوسک ملولونتا ملولونتا(Melolontha melolonta) و همچنین گونه های متاریزیوم در برابر سوسک‏ها، ملخ ها، موریانه ها و مورچه ها ]۴۲,۶۹٫[
از نظر تئوری آکارین ها برای قارچ های پاتوژن، میزبان های خوبی به شمار میروند چرا که بدن آنها معمولاً نرم است و زیستگاههای بسیاری با وضعیت آب و هوایی متفاوت دارند] ۱۶,۱۸[ که این شرایط ایجاد عفونت و انتقال بیماری ها را برای آنها امکان پذیر میکند] ۳۰٫[ با این حال اندازه کوچک آنها مطالعه شان را دچار مشکلاتی کرده و بنابراین این احتمال وجود دارد که بسیاری از ارتباطات و تاثیرات متقابل بین قارچ های پاتوژن و آکارین ها غیر مستدل و غیر مستند باقی مانده باشد. حدود ۵۸ گونه قارچی گزارش شده است که حداقل ۷۳ گونه از آکارین ها را تحت تاثیر و عفونتزایی خود چه در طبیعت و چه در شرایط آزمایشگاهی قرار میدهند. گزارش هایی از پاتوژن‏ های قارچی برای سه راسته از فوق راسته اکتینوتریشیدا (Actinotrichida) شامل راسته های آستیگماتا (Astigmata)و اوریباتیده و پرواستیگماتا (Prostigmata) و راسته های ایکسودیدا و مزواستیگماتا از فوق راسته آکتینوتریشیدا وجود دارد.
اغلب گزارشات نشان دهنده ایجاد عفونت در جرب های پرواستیگماتا، شامل ۲۴ گونه قارچ از ۴۵ میزبان، به خصوص از خانواده تترانیشیده (Tetranychidae)، ۱۵ گونه قارچ از۲۱ میزبان و از خانواده اریوفیده (Eriophyidae) 9 گونه قارچ از ۱۵ میزبان بوده است.
۲-۳-۴-۲- مکانیسم اثر قارچهای انتوموپاتوژن:
قارچ های انتوموپاتوژن معمولا میزبان های خود را با اسپور های اختصاصی آلوده میکنند و این اسپور ها، به کوتیکول حمله کرده، رشد میکنند و با تولید انواع آنزیم های کیتیناز، پروتئاز و لیپاز و هم چنین ساختارهای قارچی کوتیکول را سوراخ میکنند. کنیدیوم در داخل هموسل و بافت های نرم بدن میزبان تکثیر نموده و مرگ معمولا بین سه تا ده روز پس از عفونت به دلیل از دست رفتن آب بدن میزبان، محرومیت غذایی، صدمات مکانیکی شدید و تاثیر سموم قارچی اتفاق میافتد. در شرایط مطلوب اسپورزایی قارچ ها روی لاشه میزبان توسعه می‏یابد و عفونت را در جمعیت میزبان تسهیل میکند و سیکل بیماری ادامه مییابد[۱].
قارچ ها مشابه دیگر میکروارگانیسم های انتوموپاتوژن شامل باکتری ها، ویروس ها و میکروسپوریدیا
ها، کوتیکول میزبان خود را به طرف لوله گوارشی (Mid gut) سوراخ میکنند و برخی نیز میتوانند تگومنت (Tegoment) میزبان خود را سوراخ کنند ولی چگونگی نفوذ و گذر قارچ ها به داخل کانال گوارشی کنه ها شناخته نشده است. بسیاری از پاتوژنها در برابر بندپایان فقط در برابر رطوبت نسبتا بالا موثرند و از طرفی میزان اثر قارچ های پاتوژن متکی به گستردگی وسیع و تراکم جمعیت بندپایان است. قارچ های انتوموپاتوژن مشابه بسیاری از قارچ های پاتوژن گیاهان و مهره داران میزبانهای خود را از طریق کوتیکول خارجی عفونی و متاثر می کنند که این روش عفونت زائی منحصر به فرد است. قارچ ها مشابه دیگر میکروارگانیسم های انتوموپاتوژن شامل باکتری ها، ویروسها و میکروسپوریدیاها، کوتیکول میزبان خود را به طرف لوله گوارشی سوراخ می کنند[۱].

عکس مرتبط با اقتصاد

موضوعات: بدون موضوع لینک ثابت

شرایط عادی، گرم کردن خون ضرورتی ندارد. گرم کننده های خون، همراه با دستگاه کنترل دما، دماسنجهای قابل رویت و سیستم گرم کننده دیدنی یا شنیدنی که هنگام افزایش دما به بیش از ۰c38 فعال میشوند، به صورت تجارتی قابل دسترس میباشند. نباید از روشهایی که خون ورودی را گرم می کنند استفاده شود. گرم کردن را فقط باید با بهره گرفتن از لوله پلاستیکی کلوئیدی یا در دمای اتاق یا در یک دستگاه حرارتی انجام داد. دستگاه باید به نحوی طراحی شود که آب یا صفحههای حرارتی برقی در تماس مستقیم با سطح پلاستیکی کیسه خون یا لولههای متصل به کیسه که خون از آنها عبور می کند، قرار نگیرند. واحد خونی که حرارت دیده ولی به مصرف نرسیده باشد، نباید مجددأ بازگردانده شود و باید آن را دور انداخت (۴۵).

نحوه شناسایی بیمار:

شایعترین علت مرگ و میر ناشی از انتقال خون، شناسایی غلط بیمار یا اهداکننده خون میباشد (۵۰). فرد انتقال دهنده خون، مسئول شناسایی قطعی و دقیق گیرنده و کیسه حاوی خون میباشد. فرد انتقال دهنده خون، باید قبل از انتقال خون، کلیه اطلاعات شناسایی مربوط به کیسه خون یا فرآورده ها را در جضور گیرنده خون با فرم انتقال خون تطبیق دهد. بعضی مراکز ممکن است علاوه بر فرد انتقال دهنده، فرد دیگری را نیز برای کنترل مجدد خون با گیرنده، ضروری تشخیص دهند. بررسیها نباید در محل پذیرش پرستاری صورت گیرد، زیرا شناسایی قطعی باید بر اساس بند مچ دست گیرنده خون صورت گیرد. چنانچه بیمار قادر به معرفی هویت خود نمی باشد، جهت شناسایی قطعی، باید شماره شناسایی اورژانسی قبل از جمعآوری نمونهها به بیمار الصاق شده و از آن استفاده گردد و در سوابق مربوطه به انتقال خون ثبت گردد. در بعضی شرایط ممکن است از گیرنده درخواست شود نام کامل خود را بیان کند. هنگام پرسیدن نام بیمار پاسخهای “آری” یا “نه” قابل قبول نمیباشند (۴۵).

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت tinoz.ir مراجعه کنید.

میزان تزریق:

مقدار تجویز مناسب، بر اساس وضعیت بیمار، توسط پزشک مشخص می شود. به دلیل اینکه علائم واکنش شدید ناشی از انتقال خون، معمولاً طی تزریق ۵۰ میلیلیتر یا کمتر رخ میدهد. تزریق باید به آهستگی طی ۱۵ دقیقه اول با ۵ میلیلیتر در دقیقه یا کمتر شروع شود. تاریخ و زمان شروع انتقال خون را باید ثبت کرد.

علائم حیاتی طی ۱۵ دقیقه اول بررسی شده و با علائم حیاتی که قبل از انتقال خون ثبت شده، مقایسه می شود. چنانچه طی ۱۵ دقیقه اول مشکلی مشاهده نشود، میزان تزریق بر اساس میزان تعیین شده توسط پزشک، افزایش داده می شود. معمولأ در بزرگسالان، یک واحد گلبول قرمز در بیش از ۲ تا ۳ ساعت تزریق می شود ولی مدت تزریق نباید از ۴ ساعت تجاوز کند. در اطفال تجویز خون در حالت عادی به میزان، ۲ تا ۵ میلیلیتر به ازاء هر کیلوگرم در ساعت (ml/h/kg5-2) میباشد.

کنترل بیمار:

در طول انتقال خون، باید بیمار به دفعات و در فرصتهای مناسب پس از انجام تزریق، از نظر علائم و نشانه های واکنش ناسازگاری بررسی شود. ممکن است طی هر ۳۰ دقیقه علائم حیاتی بیمار ثبت شود، یا بر اساس شرایط مورد نیاز بیمار اقدام شود. در صورتی که مرکز انتقال خون خارج از بیمارستان باشد، باید طبق استانداردهای مربوط به انتقال خون خارج از بیمارستان و تحت نظر پزشک صورت گیرد. چنانچه واکنش ناشی از انتقال خون رخ دهد، باید فوراً انتقال خون را متوقف کرد و محل تزریق را با نرمالسالین ۹/۰% باز نگه داشت (۴۵).

انتقال خون در بسیاری از بیماریها از جمله تالاسمی، اعمال جراحی و زایمان اهمیت حیاتی دارد (۷).

۵-۱-۲ تالاسمی

بیماری تالاسمی شامل انواع گوناگون کم خونی میکروسیتیک همولیتیک[۳] بوده و یک گروه ناهمگن از ناهنجاریهای سنتز هموگلوبین را به وجود میآورند که در آنها نقص اساسی در ساختمان ملکولی هموگلوبین نبوده بلکه ناهنجاری در میزان سنتز هر یک از زنجیرههای آلفا و یا بتا میباشد. این نابسامانی به سنتز نامتعادل زنجیرههای گلوبین و رسوب زنجیرهای که فراوانتر سنتز میگردد، منجر گشته که نتیجه آن اختلال در بلوغ و ادامه حیات گلبولهای قرمز میباشد (۵۱).

در سالهای اخیر پیشرفتهای زیادی در زمینه روشن شدن پایه ملکولی و ژنتیک بیماری تالاسمی بدست آمده است. این بیماریها را به دو دسته اصلی تقسیم نموده اند یکی تالاسمی آلفا که در آنها سنتز زنجیرهی آلفا گلوبین کاهش یافته و یا به کلی متوقف شده و دیگری تالاسمی بتا که در آنها اختلال در سنتز زنجیره بتا گلوبین وجود دارد (۵۲).

از نظر شدت علائم بالینی، تالاسمی بتا خود به ۳ گروه تالاسمی مینور[۴]، اینترمدیت[۵] و ماژور[۶] تقسیم می شود (۵۳).

تالاسمی ماژور:

بتا تالاسمی ماژور یکی از انواع کم خونیهای هیپوکروم میکروسیتیک ارثی است که به علت نقص ساخت زنجیرهی بتا هموگلوبین روی میدهد. ماهیت بیماری تالاسمی به گونهای است که کودک مبتلا به آن بارها در بیمارستان بستری می شود و تحت رویههای تشخیصی و درمانی دردناک قرار میگیرد (۵۴).

تظاهرات بالینی معمولاً در حدود شش ماهگی آغاز می شود. تشخیص بیماری تقریباً پیش از دو سالگی داده می شود (۵۵).

پس از چند ماه نخست زندگی، بیمار دچار رنگ پریدگی شده که مرتب بر شدت آن افزوده می شود. اغلب موارد شدید بیماری با عدم رشد کافی، اشکال در تغذیه، بی قراری، تب متناوب و عدم بهبودی پس از عفونتها تظاهر مینمایند. در این مرحله بزرگی طحال در بسیاری از بیماران دیده شده ولی هیچ یافته بالینی اختصاصی دیگری وجود ندارد (۵۶). در صورت عدم تزریق خون، غلظت هموگلوبین به تدریج تا حد ۳ تا ۵ گرم در دسی لیتر پایین میافتد و سایر علائم بالینی به صورت کوتاهی قد، بزرگ شدن سر و بزرگی شکم که علائم مشخص بیماری هستند، بروز مینمایند. ولی اگر بیمار در این مرحله تحت درمان با تزریق خون به طور منظم قرار گیرد، رشد و تکامل نخستین طبیعی خواهد بود و بیمار تا دوران بلوغ، یعنی زمانیکه اثرات بار آهن اضافی در بدن شروع به ظاهر شدن مینماید، مسئلهای نخواهد داشت (۵۷).

اساس درمان بیماران بتا تالاسمی ماژور، پیوند سلولهای بنیادی (transplantation stem cell) است اما تزریق خون مکرر و منظم درمان انتخابی در غیاب امکان پیوند میباشد (۵۸). تزریق خون منظم موجب مهار خونسازی غیر موثر، تصحیح کم خونی، حذف افزایش کاتابولیسم، تسریع وضعیت رشد و تکامل و نهایتاً افزایش طول عمر بیماران می شود. از طرفی هموسیدروز که عارضه اجتناب ناپذیر تزریق خون به علت افزایش بار آهن بدن میباشد استفاده از ترکیبات شلاتور را میطلبد. دسفرال شناخته شدهترین ترکیب شلاتور آهن است. ترکیبات دیگر شلاتور آهن دیفریپرون (LI) deferiprone و اکس جید Exjade (ICL 670) میباشند که ترکیب اخیر از سال ۱۳۸۴ مورد تایید قرار گرفته است و در تعدادی از کشورها توسط بیماران بتا تالاسمی ماژور مورد استفاده قرار میگیرد (۵۸, ۵۹).

یکی از مهمترین مسایل در مورد بیماران بتا تالاسمی ماژور، برنامه تزریق خون است. از جمله موارد حایز اهمیت در برنامه راهنمای تزریق خون بیماران نکات زیر میباشند:

حفظ مقادیر هموگلوبین بیماران در محدوده ۵/۱۱-۹ گرم در دسی لیتر

تزریق ۲۰-۱۰ میلی لیتر خون به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در فواصل ۳ تا ۵ هفته یک بار

انجام آزمونهای RBS Antibody Screen، کراس مچ و CBC قبل از تزریق خون

در ایران حدود ۲۰۰۰۰ بیمار بتا تالاسمی ماژور وجود دارد که تحت تزریق خون قرار دارند. طبق آمار موجود بیماران تالاسمی به تنهایی مصرف کننده ۲۷% خون تهیه شده در سازمان انتقال خون کشور هستند (۵۸, ۶۰). این گروه از بیماران، نیازمند برنامه دقیق درمانی و مراقبتهای لازم به لحاظ تزریق خون و پیامدهای تزریق خون شامل تجمع بار آهن بدن و انتقال بیماریهای عفونی میباشند (۵۸, ۶۰, ۶۱).

۲-۲ مرور متون تجربی:

در پژوهشی برالسا[۷] و همکارانش (۲۰۰۹) با عنوان «ممیزی ملی مقایسهای استفاده از خون در جراحی تعویض انتخابی اولیه یک طرفه کل لگن» را در انگلیس مورد بررسی قرار دادند. سازمان خدمات ملی بهداشت خون و پیوند عضو (NHSBT) با همکاری دانشگاه سلطنتی متخصصان، عمل ترانسفوزیون را مورد ممیزی ملی قرار دادند. آنها در حین ممیزی، مراقبتهای جاری در بیماران را با عملکرد درست مطابقت دادند. ممیزی توسط گروه پروژه شامل مراقبین سلامت و متخصصین ممیزی طراحی و مدیریت گردید. اطلاعات درباره مدیریت شخصی بیماران توسط پرسشنامه ساختار یافته جمع آوری گردید. از هر بیمارستانی خواسته شده بود تا اطلاعات مربوط به ۴۰ بیمار تحت عمل جراحی تعویض انتخابی یک طرفه اولیه کل لگن را ارائه دهند. نتایج با ۲ شاخص اجرا و ۴ استاندارد مقایسه شده بود. در نهایت اطلاعات مربوط به ۷۴۶۵ عمل انجام شده در ۲۲۳ بیمارستان تجزیه و تحلیل شد. تقریباً تمام بیمارستانها مجهز به سیستم ارجاع نتایج غیر طبیعی خون قبل از عمل، به پزشک بودند. ۴۷% بیمارستانها دارای سیاست ترانسفوزیون بودند. در ۷۳% موارد سیاست ترانسفوزیون در غلظت هموگلوبین ۸ گرم بر دسی لیتر یا کمتر توصیه شده بود. تغییرات گستردهای در میزان ترانسفوزیون در میان بیمارستانها وجود داشت. در ۱۵% از بیماران غلظت هموگلوبین در ۲۸ روز قبل از عمل جراحی، کمتر از ۱۲ گرم بر دسی لیتر ثبت شده بود و ۵۷% از این بیماران با ۲۰% مقادیر هموگلوبین قبل از عمل بالاتر، ترانسفوزیون شده بودند. آنمی قبل از عمل، عدم در دسترس بودن پروتکلهای ترانسفوزیون و استفاده از آستانههای مختلف هموگلوبین برای ترانسفوزیون، ممکن است منجر به تغییرات گستردهای در میزان ترانسفوزیون خون شوند. نتایج این مطالعه نشان داد که ترانسفوزیون بیش از یک واحد خون یا بیشتر، باید فقط در صورت ضرورت و فقط برای حفظ غلظت هموگلوبین در بالای حد آستانه انجام شود (۶۲).

در پژوهشی ونگ[۸] و همکارانش (۲۰۰۵) «استراتژیهای مدیریت ترانسفوزیون: بررسی عملکرد متخصصین انکولوژی/ هماتولوژی کودکان» را در (دانشکده علوم پزشکی و بهداشت دانشگاه واشنگتن) مورد بررسی قرار دادند.

اطلاعات مربوط به شیوه های انتقال گلبولهای قرمز خون و پلاکت توسط یک مطالعه مبتنی بر اینترنت از اعضای پزشکی جامعه آمریکا در رشته هماتولوژی/ انکولوژی اطفال جمع آوری گردید. از پاسخ دهندگان اطلاعاتی در خصوص تعریف آستانه انتقال گلبولهای قرمز و پلاکتها در انواع حالات بالینی و معیارهای انتقال سیتومگالوویروس از طریق فرآورده های خونی، استراتژیهای دوز پلاکت و پیشگیری از آلوایمونیزاسیون را خواسته بودند.

۷۶% از پاسخ دهندگان نشان دادند که موسسه آنها معیارهایی را برای ترانسفوزیون قابل قبول تعریف نموده اند. از بین این پاسخ دهندگان ۱۱۴ نفر (۵۷%) بیان نمودند که دستورالعمل ویژهای برای بیماران انکولوژی اطفال وجود دارد. این بررسی نشان میدهد که شیوه های ترانسفوزیون خون در میان متخصصین هماتولوژی/انکولوژی کودکان به طور گستردهای متفاوت است (۶۳).

در پژوهشی بابا محمدی (۱۳۷۸) به « بررسی میزان آگاهی و نحوه عملکرد پرسنل پرستاری در زمینه انتقال خون و فرآورده های خونی به بیماران بستری در بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی کرمان» پرداختند.

در این مطالعه توصیفی ۱۲۰ نفر از پرسنل پرستاری با روش نمونه گیری چند مرحله ای در بیمارستانهای دولتی شهر کرمان در سال ۱۳۷۸ انتخاب شدند و میزان آگاهی آنها در مورد انتقال خون و فرآورده های خونی، عوارض انتقال خون و مراقبتهای پرستاری از بیمار توسط پرسشنامه پژوهشگر ساخته مورد بررسی قرار گرفت. نحوه عملکرد ۹۶ نفر از پرسنل پرستاری با بهره گرفتن از یک چک لیست پژوهشگر ساخته مورد بررسی قرار گرفت که درآن موضوعاتی که پرسنل در قبل، حین وبعد از ترانسفوزیون ملزم به رعایت آنها بودند گنجانده شده بود و بصورت مشاهدهای میزان رعایت استانداردها را مورد بررسی قرار میداد و نتایج با آمار توصیفی مورد بررسی قرار گرفت.

نتایج پژوهش نشان داد که بیشترین درصد واحدهای مورد پژوهش را افراد مونث، با سابقه کار بالینی ۰ تا ۵۰ سال و در گروه سنی ۲۷ – ۲۳ سال با تحصیلات لیسانس پرستاری تشکیل داده است. همچنین میانگین نمرات آگاهی پرسنل پرستاری ۷۹/۱۴ و نمرات عملکرد ۲۱/۵۰ بوده است. آنها نتیجه گرفتند ایمنی فرآورده های خونی نسبتاً قابل قبول است ولیکن نیاز به مراقبت پرستاری جامعتر بیمار در هنگام انتقال خون و داشتن آگاهیهای لازم و کافی در مورد روش های صحیح انتقال خون و عوارض احتمالی آن وجود دارد (۶۴).

در پژوهشی طبیعی و همکارانش (۱۳۸۱) «دانش و عملکرد پرستاران در مورد ترانسفوزیون خون در بیمارستانهای آموزشی بیرجند» را مورد بررسی قرار دادند. در این مطالعه توصیفی مقطعی از ۱۲۶ پرستار و بهیار شاغل در بخشهای داخلی، جراحی، زنان اورژانس، ویژه و اطفال بیمارستانهای آموزشی بیرجند، ۱۰۴ نفر که مایل به شرکت در پژوهش بودند انتخاب شدند. جمع آوری اطلاعات از طریق پرسشنامه انجام شد. نمره دانش و عملکرد پس از کدگذاری بر حسب میزان امتیاز کسب شده در سه سطح ضعیف (>50% نمره) ، متوسط (۷۵-۵۱% نمره) و خوب (<75% نمره) رتبه بندی گردید. بیشترین افراد مورد بررسی در گروه سنی ۲۰-۳۰ سال (%۵۴٫۸)، زن (%۸۴٫۶) و کارشناس پرستاری (%۹۵٫۶) بودند. حدود %۵۱ سابقه کار کمتر از ۳ سال داشتند. میانگین نمره دانش ۵٫۳۶ ۱۶٫۵۲± بود. %۴۷٫۱ نمونهها در این زمینه رتبه ضعیف (>50% نمره) و %۴٫۸ رتبه خوب (<75% نمره) کسب کردند. میانگین نمره عملکرد ۸۱٫۱۸± ۱۷٫۸۲ بود. در این مورد %۲۱٫۲ نمونهها رتبه ضعیف و %۱۹٫۲ رتبه خوب کسب کردند. نتایج نشان دهنده ناکافی بودن دانش و عملکرد پرستاران در مورد ترانسفوزیون خون است که لزوم اجرای برنامه های بازآموزی، فعال شدن کمیته انتقال خون و کنترل و نظارت در این زمینه را مطرح می کند (۶۵).

در پژوهشی پورفرزاد و همکارانش (۱۳۸۹) به «بررسی آگاهی و عملکرد پرستاران بیمارستانهای اراک در مورد انتقال خون» پرداختند. این پژوهش یک مطالعه توصیفی – مقطعی بود و جامعه پژوهش آن را کلیه پرستاران شاغل در بیمارستانهای اراک تشکیل میدادند. جمعآوری اطلاعات از طریق پرسشنامه انجام شد. نمره دانش و عملکرد پس از کدگذاری بر حسب میزان امتیاز کسب شده در سه سطح ضعیف، متوسط و خوب رتبه بندی گردید. نتایج عملکرد پرستاران به شیوه خودسنجی نشان داد که اکثریت آنها (۹/۶۳%) عملکرد خوب و بقیه عملکرد متوسط داشتند (۶۶).

در پژوهشی امیرزاده و همکارانش (۱۳۹۱) «بررسی وضعیت رعایت استانداردهای پرستاری در ارتباط با ساکشن ایمن، در پرستاران شاغل در بخش مراقبتهای ویژه یکی از مراکز آموزشی – درمانی شهر ارومیه سال ۱۳۹۰» را مورد بررسی قرار دادند. در این مطالعه توصیفی – مقطعی، مراقبتهای پرستاری مربوط به ساکشن لوله تراشه، ۳۱ پرستار شاغل در بخش مراقبتهای ویژه تحت مشاهده مستقیم قرار گرفت و چک لیست مربوطه تکمیل شد. بر اساس نتایج بدست آمده از کل امتیاز ۷ مربوط به شستن دست قبل از ساکشن تراشه، ۶/۸۰ درصد، حداقل امتیاز و ۱/۱۶ درصد، حداکثر امتیاز، از کل امتیاز ۱۳ مربوط به ساکشن لوله تراشه، ۹/۸۳ درصد، حداقل امتیاز و ۲/۳ درصد، حداکثر امتیاز و از کل نمره ۱۷ مربوط به ساکشن حلق و بینی و دهان، ۲/۸۳ درصد، حداقل امتیاز و ۱/۱۶ درصد حداکثر امتیاز را کسب کردند. این مطالعه نشان میدهد که مراقبتهای پرستاری انجام شده مربوط به ساکشن لوله تراشه در بخش مراقبتهای ویژه ایمن نمی باشد که این مسئله اهمیت شناسایی علل و حذف آنها را برای جلوگیری از عوارض نشان میدهد (۶۷).

در پژوهشی دهقانی و همکارانش (۱۳۹۲) به «بررسی عملکرد پرستاران شاغل در بخشهای مراقبتهای ویژه و انطباق آن با استاندارد» پرداختند. با توجه به حساسیت بالای بخش مراقبتهای ویژه و اینکه رعایت استاندارد می تواند موجب ارتقای کیفیت مراقبت پرستاری و حفظ جان بیمار گردد، این مطالعه انجام گردید. در این مطالعه توصیفی – مقطعی، عملکردهای ساکشن تراکئوستومی، گاواژ و اکستوبه ۷۴ پرستار شاغل در بخشهای مراقبتهای ویژه با بهره گرفتن از چک لیست توسط پژوهشگر و همکارانش تحت مشاهده مستقیم قرار گرفت. میانگین نمره عملکرد پرستاران در زمینه ساکشن لوله تراکئوستومی، گاواژ و اکستوبه به ترتیب (۸۶/۱۷۶/۱۳)، (۲۰/۱۱۶/۱۶) و (۳۸/۱۱۵۴/۱۱) بود و مشخص شد میانگین نمرات ساکشن و گاواژ با (۰۰۱/۰>p) و اکستوبه (۰۵/۰=p) به طور معنیداری از نمره استاندارد کمتر است. بیشترین درصد عدم تطابق با استاندارد در حیطه ساکشن و گاواژ به ترتیب (۵/۹۰%) و (۷/۷۹%) مربوط به شستشوی دست و در حیطه اکستوبه بیشترین درصد مربوط به عدم تطابق با استاندارد مربوط به برقراری ارتباط با بیمار بود (۵/۴۰%). یافته های پژوهش موید عدم رعایت کامل شستشوی دست و ارتباط آن با بیمار و عدم انطباق عملکرد پرستاران در حیطههای گاواژ و ساکشن و اکستوبه با استاندارد است (۶۸).

در پژوهشی جعفرزاده و همکارانش (۱۳۹۰) «ممیزی رعایت استانداردهای پرستاری در فرایند ترانسفوزیون خون» را در بیمارستان تخصصی زنان ام البنین (س) مشهد مورد بررسی قرار دادند. در این پژوهش توصیفی – مقطعی فرایند ترانسفوزیون خون جهت بررسی رعایت استانداردهای پرستاری در ۳۰ بیمار بیمارستان ام البنین مشهد در مقطع زمانی ۳ ماهه مورد ممیزی قرار گرفت. در این مطالعه از مشاهده و تکمیل چک لیست استانداردهای پرستاری شامل مراحل آماده سازی، انجام ترانسفوزیون خون و مراقبتهای بعد از ترانسفوزیون برای جمعآوری اطلاعات استفاده گردید. نتایج نشان داد که مهارتهای اساسی در آماده سازی خون در ۴۲% موارد، انجام ترانسفوزیون خون ۴۸% موارد، بعد از ترانسفوزیون ۲۵% موارد، مطابق استانداردهای پرستاری اجرا نمی شود و در مجموع میزان رعایت و نحوه بکارگیری استانداردهای پرستاری در ترانسفوزیون خون توسط پرسنل پرستاری در ۵۶% موارد نمونهها، مطلوب بود (۲۰).

فصل سوم:

روش پژوهش

۱-۳ نوع پژوهش:

تعاریف تحقیق عملکردی:

بیش از ۵۰ سال است که اقدام پژوهی توسط افراد مختلف و با شیوه های متفاوت توصیف و تعریف شده است. اولین بار توسط Kurt Levin روانشناس اجتماعی که دیدگاه و نظراتش در حوزه های مشاوره، بهسازی کارکنان، پویایی گروه و رهبری سازمانی بسیار تاثیرگذار بود، مطرح گردید.

تصویر درباره جامعه شناسی و علوم اجتماعی

Kurt Levin آن را یک فرایند مارپیچ حاوی بررسی و شناسایی اولیه، اقدام و جمع آوری اطلاعات درباره نتایج اقدام توصیف کرد. وی معتقد بود که اگر پژوهش اجتماعی صرفا منجر به تولید دانش گردد بدون آنکه در چرخه فعا لیتهای اجتماعی بهبودی و تغییر ایجاد کند به مقصود خود نرسیده است (۶۹).

تحقیق عملکردی نوعی کاوش و مطالعه منظم در متن یک تلاش متمرکز برای بهبود کیفیت سازمان و عملکرد آن می باشدکه توسط محقق و گروه درگیر صورت گرفته و محقق عاملی فعال در مسیر تغییر است (۷۰). تحقیق عملکردی کاوشی است که از طریق بررسی و مداخله ای با منظور خاص و همراه با مشاهده دقیق و ارزیابی مستمر پیامدها صورت می گیرد. اقدام پژوهی متضمن رویکردی به پژوهش است که طی آن فاصله بین محیط عمل و محیط تولید دانش از بین رفته است، لذا مشکل کاربست نتایج که ناظر بر پر کردن خلاء میان این دو محیط است به خودی خود منتفی است (۷۱).

تفاوت اقدام پژوهی با تحقیق مداخله ای:

با وجود شباهتهای بین تحقیق اقدام پژوهی و تحقیق مداخله ای، تفاوتهایی بین این دو نوع تحقیق وجود دارد که در ادامه در جدول ذیل آورده شده است:

متغییر	اقدام پژوهی	تحقیق مداخله ای
نقش محقق	کاملاً فعال	پاسیو و کور
نوع دستکاری	متنوع	ثابت
گروه مطالعه	گروه درگیر	شاهد ومورد
نقش نمونه	فعال و ارزشمند	ابزار تحقیق
برنامه مداخله ها	قابل تغییر	ثابت و طراحی قبل
نوع ارزیابی	کیفی و مستمر	کاملاٌ کمی و در انتها
قابلیت تعمیم	بیشتر منحصر به شرایط پژوهش	قابلیت تعمیم عام دارد

ویژگی های تحقیق عملکردی:

موقعیتی بودن Situational

مشارکتی بودن Collaborative

کار (حضور) در عرصه Field work

امکان خود ارزیابی Self-Evaluative

انعطاف پذیری Flexibility

همه جانبه نگری Holistic Approach

خطرپذیری Risk ability

(۷۲)

مزایای تحقیق عملکردی:

درگیر بودن مشارکت کنندگان در فرایند تحقیق

همزمانی تحقیق و عمل

ارائه راه حل برای مشکلات عملی خاص

احساس تعهد در بکار گیری نتایج تحقیق (افزایش روحیه همکاری)

انعطاف پذیری فرایند تحقیق

بهبود عملکرد

ایجاد دانش کاربردی

کمک به ایجاد و پذیرش تغییر در جامعه (۷۳)

محدودیتهای تحقیق عملکردی:

قابلیت پیش بینی و تعمیم پذیری زیادی ندارد.

نیازمند همکاری و پذیرش تغییر میباشد، در غیر این صورت با شکست مواجه می شود.

عملکرد مشارکت کنندگان تحت نظر است لذا ممکن است عدهای از مشارکت کنندگان از ادامه همکاری منصرف شوند.

تفسیر پیشامدهای آن قابل پیش بینی نیست.

وقت گیر و انرژی بر است.

فقدان گروه کنترل وکنترل مستمر متغیرها نیز به نظر عدهای محدودیت به حساب میآید تعارضات و مقاومت ها: اعمال تغییر در شیوه های جاری و متداول انجام امور در یک سیستم جا افتاده همواره با مقاومت هایی روبرو خواهد شد (۷۴).

کاربرد تحقیق عملکردی:

تغییر روش های آموزشی

تغییر روش های ارزیابی

اصلاح ارزشها و طرز تلقی ها

تغییر شیوه مدیریت و اصلاح ساختار

تشخیص و حل مشکلات خاص موقعیتی (۷۵)

۲-۳ جامعه پژوهش:

اولین قدم در نمونه گیری، داشتن تعریف روشن از جامعه مورد مطالعه و خصوصیات آن است. در این مطالعه جامعه پژوهش شامل کلیه موارد ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوطه انجام شده توسط پرستاران برای کودکان مبتلا به تالاسمی در بیمارستان کودکان میباشد.

۳-۳ نمونه پژوهش:

گروههای مورد مطالعه در این مطالعه شامل موارد انجام ترانسفوزیون خون و فرآورده های خونی برای کودکان تالاسمی بستری در بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز، توسط پرستارانی میباشد که در زمان انجام پژوهش در این مرکز ترانسفوزیون خون و فرآورده های آن را برای کودکان تالاسمی انجام می دهند.

۴-۳ حجم نمونه:

با بهره گرفتن از نرم افزار online sample size calculator و با ۹۵% اطمینان و فاصله اطمینان ۱۰، حجم نمونه ۹۶ مورد ترانسفوزیون خون تعیین شد که با احتمال ۱۰% ریزش در نمونه ها، به ۱۰۶ مورد افزایش یافت.

۵-۳ روش نمونه گیری:

روش نمونه گیری به صورت هدفمند و آسان بود. روش کار به این صورت میباشد که بعد از گرفتن معرفی نامه از دانشکده پرستاری و مامایی تبریز با هماهنگی با مسئولین بیمارستان، پژوهشگر خود را به بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز معرفی کرد و پس از چند روز حضور در آن واحد، جهت عادی شدن حضور در بخش و پس از کسب اجازه، فرایند ترانسفوزیون خون انجام شده برای بیماران مبتلا به تالاسمی به روش نمونه گیری در دسترس یا آسان انتخاب شد. گردآوری داده ها بر اساس فرم تزریق خون و دفاتر چارت راند و چک لیست و بررسی پرونده بیماران با توجه به استاندارد های اعتبار بخشی و حاکمیت بالینی و استاندارد های ارزیابی بیمار طبق «چک لیست نحوه ارزیابی استقرار نظام مراقبت از خون (هموویژلانس)» صورت گرفت. در این چک لیست، وظایف پرستار در قبل، حین و بعد از ترانسفوزیون که بر اساس گایدلاین معتبر وزارت بهداشت ملزم به رعایت آنها بودند، گنجانده شده بود.

۶-۳ محیط پژوهش:

محیط پژوهش در این تحقیق بیمارستان کودکان تبریز بود.

۷-۳ معیارهای ورود:

در این پژوهش مشخصات افراد مورد پژوهش به قرار زیر میباشند:

انجام ترانسفوزیون خون و مشتقات آن در کودکانی که طبق تشخیص پزشک، مبتلا به تالاسمی بوده و در زمان انجام مطالعه در بخش و درمانگاه خون تحت ترانسفوزیون قرار دارند و کمتر از ۱۸ سال سن داشتند.

انجام ترانسفوزیون خون توسط پرستارانی که حداقل ۳ ماه سابقه کار بالینی در بیمارستان کودکان داشته باشند.

۸-۳ معیارهای خروج:

انصراف پرستاران پس از مشاهده عملکرد آنها

۹-۳ ابزار جمع آوری داده ها:

در این مطالعه از پرسشنامه دو قسمتی برای ثبت مشخصات دموگرافیک کودکان تحت ترانسفوزیون خون و پرستاران انجام دهنده ترانسفوزیون خون و چک لیستی جهت بررسی وضعیت موجود ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن در بیماران بستری در بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز استفاده شد، که مشخصات دموگرافیک پرستاران شامل سوالاتی در مورد جنس، وضعیت تأهل، سابقه کار، سمت، میزان تحصیلات، بخش محل خدمت، گذراندن دوره آموزشی در زمینه ترانسفوزیون خون و مدت آموزش بود و مشخصات دموگرافیک کودکان مبتلا به تالاسمی تحت ترانسفوزیون خون شامل سوالاتی در مورد جنس، سن، سابقه بستری در بخش خون و میزان هموگلوبین قبل از ترانسفوزیون خون بود.

بخش دوم شامل چک لیست استاندارد عملکرد پرستاران برگرفته از چک لیست نحوه ارزیابی استقرار نظام مراقبت از خون (هموویژلانس) جهت بررسی وضعیت موجود ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن در بیماران بستری در بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز بود. در این چک لیست، وظایف پرستار در فرایند ترانسفوزیون خون بر اساس راهنمای معتبر وزارت بهداشت در ۳۳ معیار مورد مشاهده جهت بررسی عملکرد پرستاران گنجانده شده است. رعایت استاندارد در حیطه امکانات بخش در ۷ سوال و در حیطه بانک خون در ۶ سوال گنجانده شده است.

۱۰-۳ اعتبار علمی ( روایی ) ابزار:

در این مطالعه برای رسیدن به اعتبار علمی پرسشنامه و چک لیست، ابزار گردآوری داده ها توسط ده نفر از اعضای هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تبریز از نظر روایی محتوا[۹] و صوری مورد بررسی قرار گرفت و بر مبنای نظرات ارائه شده با نظرات اساتید راهنما و مشاور تغییرات لازم در پرسشنامه و چک لیست داده شد.

۱۱-۳ اعتماد علمی ( پایایی ) ابزار:

پایایی پرسشنامه اخیر با بهره گرفتن از ضریب آلفای کرونباخ (۸۳/۰α=) تعیین گردید.

۱۲-۳ روش جمعآوری داده ها:

روش کار به این صورت میباشد که بعد از گرفتن معرفی نامه از دانشکده پرستاری و مامایی تبریز با هماهنگی با مسئولین بیمارستان، پژوهشگر خود را به بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز معرفی کرد و پس از کسب اجازه، فرایند ترانسفوزیون خون انجام شده برای کودکان مبتلا به تالاسمی، به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند. گردآوری داده ها از خرداد تا شهریور ماه سال ۱۳۹۲ بر اساس فرم تزریق خون و دفاتر چارت راند و چک لیست و بررسی پرونده بیماران با توجه به استانداردهای اعتبار بخشی و حاکمیت بالینی و استانداردهای ارزیابی بیمار طبق «چک لیست نحوه ارزیابی استقرار نظام مراقبت از خون (هموویژلانس)» صورت گرفت. در این چک لیست، وظایف پرستار در قبل، حین و بعد از ترانسفوزیون که بر اساس گایدلاین معتبر وزارت بهداشت ملزم به رعایت آنها بودند، گنجانده شده بود. پس از اخذ رضایت آگاهانه از پرستاران جهت شرکت در پژوهش به مشاهده رفتار پرستاران در حین ترانسفوزیون خون اقدام گردید. برای کاهش تورش از طریق مشاهده نامحسوس توسط پژوهشگر، داده ها جمعآوری گردیدند به این صورت که از گفتن عنوان واقعی پژوهش تا اتمام نمونه گیری به کادر پرستاری خودداری نمود و میزان تطابق با استاندارد ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوطه تعیین شد. سپس سایر اطلاعات مورد نیاز از قبیل مشخصات دموگرافیک پرستاران و بیماران با بهره گرفتن از پرسشنامه ثبت شد.

پس از پایان ممیزی اول، جلسهای با حضور رئیس بیمارستان، مدیر داخلی، مترون، مسئول آزمایشگاه، بانک خون، سوپروایزر کنترل عفونت، سرپرستار درمانگاه خون و سرپرستار بخش خون، پزشک مسئول هموویژلانس، مجری طرح و پژوهشگر اصلی و جمعی از پرستاران بخشهای فوق در اتاق ریاست بیمارستان، تشکیل شد و علل عدم رعایت استاندارد در برخی موارد مورد بحث و تبادل نظر قرار گرفت، سپس در مکانهایی که میزان تطابق عملکرد پرستاران با استاندارد کمتر از ۵۰% بود، مداخله طبق بحثهای انجام گرفته، جهت افزایش آگاهی پرستاران، بهبود کیفیت امکانات بخش، کاهش بار کاری و افزایش فرصت کاری پرستاران صورت گرفت. در نهایت جهت بررسی تأثیر مداخله در مکانهایی که عدم تطابق عملکرد پرستاران با استاندارد وجود داشت، ممیزی مجدد انجام شد.

برای کنترل نسبی محدودیت حضور پژوهشگر

جزئیات مورد بررسی برای افراد مورد پژوهش نامعلوم مانده و توضیحی در مورد آن داده نشده است.

به علت حضور پژوهشگر بدفعات در بخشها و آشنایی افراد بخش با پژوهشگر، حضور پژوهشگر تا حدودی عادی تلقی گردیده است.

۱۳-۳ روش تجزیه و تحلیل آماری:

برای تجزیه و تحلیل داده ها از آمار توصیفی شامل تعداد و درصد موارد صحیح یا غلط انجام شده، تعداد و درصد موارد عدم تطابق با استاندارد استفاده شد و جهت تعیین امتیاز کیفیت عملکرد پرستار که معیار سنجش آن بصورت “بلی” “خیر”، بوده است، در ۳۲ معیار مورد مشاهده ۲ گزینهای به پاسخ بلی نمره “۱” و خیر نمره “۰” و در ۱ معیار مورد مشاهده ۳ گزینهای به پاسخ بلی کاملاً “۲” ، تا حدی “۱” و اصلاً “۰” داده شد، لذا مجموع امتیاز عملکرد از ۰ تا ۳۴ متفاوت بود و امتیاز بالاتر نشان دهنده عملکرد بهتر پرستاران میباشد. جهت تعیین کیفیت عملکرد پرستاران ابتدا جمع نمرات اکتسابی هر فرد از چک لیست تعیین و سپس نمره به درصد محاسبه شد و از بین نمرات، با توجه به تفاوت امتیاز، حداکثر و حداقل کیفیت، عملکرد در سه حیطه ی ضعیف (۳/۳۳%>) کیفیت متوسط (۶/۶۶%-۴/۳۳%) و کیفیت خوب (۱۰۰%-۷/۶۶%) مورد بررسی قرار گرفت. از آمار استنباطی شامل آزمون کولموگروف-اسمیرنوف برای بررسی نرمالیتی و در صورت برقرار بودن نرمالیتی از آزمون تی مستقل برای تعیین تفاوت گروه ها و در صورت برقرار نبودن نرمالیتی از آزمون ناپارامتریک من – ویتینی و همچنین از ضریب همبستگی پیرسون برای بررسی ارتباط مشخصات دموگرافیک پرستاران با نمره عملکرد آنها استفاده شد.

۱۴-۳ ملاحظات اخلاقی:

محقق برای انجام مطالعه خود موارد اخلاقی زیر را رعایت نموده است:

پژوهشگر با ارائه معرفی نامه از دانشکده پرستاری و مامایی تبریز نسبت به معرفی خود به مرکز آموزشی درمانی کودکان اقدام کرد.

پژوهشگر خود را به سر پرستار و پرستاران بخش معرفی کرده و اهداف تحقیق را برایشان شرح داد.

به مسئولین بیمارستان و پرستاران در مورد محرمانه بودن اطلاعات حاصله اطمینان داده شد.

از مسئولین و پرستاران مورد پژوهش برای همکاری در این مطالعه تشکر و قدر دانی شد.

رضایت آگاهانه از کودکان و پرستاران مورد مشاهده کسب گردید.

اصول اخلاقی و امانت داری در استفاده از منابع علمی رعایت گردید.

نتایج پژوهش در صورت تمایل و درخواست به محیط پژوهش ارائه گردید.

فصل چهارم:

یافته های پژوهش

در این فصل داده های حاصل از پژوهش حاضر در جداول به شرح زیر خلاصه شده است.

جداول ۱-۴ الی ۲-۴ برای توصیف مشخصات فردی – اجتماعی کودکان مبتلا به تالاسمی که در درمانگاه و بخش خون تحت ترانسفوزیون خون قرار گرفتهاند و پرستاران دخیل در ترانسفوزیون ، آورده شده است.

جدول ۳-۴ الی ۵-۴ برای پاسخ به هدف اختصاصی اول پژوهش «تعیین میزان و موارد تطابق عملکرد پرستاران با استاندارد ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن در بیماران تالاسمی بستری در بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز» تنظیم شده است.

جدول ۶-۴ برای پاسخ به هدف اختصاصی دوم پژوهش «تعیین کیفیت عملکرد پرستاران در زمینه ترانسفوزیون خون بر حسب امتیاز درصدی» تنظیم شده است.

جدول ۷-۴ برای پاسخ به هدف اختصاصی سوم پژوهش « اجرای مداخله در موارد عدم تطابق عملکرد با استاندارد و تعیین وضعیت عملکرد پرستاران در زمینه ترانسفوزیون خون پس از اجرای مداخله انجام شده (ممیزی مجدد)» تنظیم شده است.

جدول ۸-۴ الی ۱۳-۴ برای پاسخگویی به هدف فرعی “تعیین ارتباط مشخصات دموگرافیک با عملکرد پرستاران” تنظیم شده است.

توضیح نتایج مربوط به هر یک از اهداف در زیر جداول مربوطه آورده شده است.

جدول ۱-۴: مشخصات دموگرافیک کودکان مبتلا به تالاسمی تحت ترانسفوزیون خون (۱۰۶=n)
متغیر	کمترین – بیشترین	(انحراف معیار) میانگین
سن (سال)	۱۸ – ۳	(۳۵/۴) ۴۷/۱۳
تعداد دفعات بستری در سال (بار)	۱۰ – ۰	(۸۴/۱) ۲۸/۱
میزان Hb قبل از ترانسفوزیون( mg/dl)	۵۰/۱۲ – ۷۰/۴	(۲۵/۱) ۰۸/۹
		(درصد) تعداد
جنسیت	دختر	(۳/۴۵) ۴۸
جنسیت	پسر	(۷/۵۴) ۵۸

همانطوری که در جدول فوق مشاهده می شود، سن کودکان مورد مطالعه به طور متوسط ۵/۱۳ سال بود و هر یک از کودکان بطور متوسط ۳/۱ بار در بیمارستان بستری شده بودند. همچنین میانگین و انحراف معیار میزان Hb قبل از ترانسفوزیون خون ۲۵/۱ ± ۰۸/۹ mg/dl بود.

اکثریت کودکان مورد مشاهده، پسر بودند.

جدول ۲-۴ مشخصات دموگرافیک پرستاران مورد مشاهده (۱۱=n)
مشخصات فردی اجتماعی	حداقل – حداکثر	(انحراف معیار) میانگین
سابقه کار (سال)	۱۷– ۴/۰	(۳۲/۶) ۲۲/۷
نمرهی کلی عملکرد پرستاران	۰۰/۲۸ – ۵۰/۲۵	(۷۴/۰) ۱۹/۲۷
وضعیت تأهل		(درصد) تعداد
	مجرد	(۳/۲۷) ۳
	متاهل	(۷/۷۲) ۸
سمت	پرستار	(۹/۹۰) ۱۰
سمت	سرپرستار	(۱/۹) ۱
تحصیلات	کاردانی	(۱/۹) ۱
تحصیلات	کارشناسی	(۹/۹۰) ۱۰
محل خدمت	درمانگاه خون	(۳/۲۷) ۳
محل خدمت	بخش	(۷/۷۲) ۸
گذراندن دوره آموزشی	بله	(۶/۶۳) ۷
گذراندن دوره آموزشی	خیر	(۴/۳۶) ۴
دفعات آموزش در سال	۱ بار در سال	(۵/۴۵) ۵
دفعات آموزش در سال	۲ بار در سال	(۲/۱۸) ۲

سابقه کار پرستاران از ۵ ماه تا ۱۷ سال متفاوت بود و میانگین آنها ۷ سال بود.

اکثریت افراد مورد مطالعه، متأهل، دارای سمت پرستاری و با تحصیلات کارشناسی بودند که محل خدمت اغلب پرستاران بخش خون بود.

۶/۶۳ درصد از پرستاران در مورد ترانسفوزیون خون و فرآورده های آن آموزش دیده بودند که در اکثر موارد یک بار در سال بود.

جدول ۳-۴: رتبه بندی میزان رعایت استاندارد ترانسفوزیون خون در حیطه عملکرد پرستاران
سوالات ترانسفوزیون خون	تطابق با استاندارد (درصد)	عدم تطابق با استاندارد (درصد)
دادن اطلاعات کافی به کودک یا همراه او در مورد نحوه تزریق خون و عوارض احتمالی آن	۰/۰	۰/۱۰۰
شستن دستها و پوشیدن دستکش لاتکس جهت شروع تزریق	۹/۰	۱/۹۹
کنترل علائم حیاتی کودک هر ۳۰-۶۰-۱۲۰-۱۸۰ دقیقه پس از شروع تزریق توسط پرستار	۹/۱	۱/۹۸
درخواست از مراقبین کودک برای اطلاع به پرستار در صورت بروز علائم مربوط به عوارض خون	۸/۲	۲/۹۷
کنترل علائم حیاتی(نبض، فشار خون، تعدا تنفس، دمای بدن) بلافاصله قبل از شروع تزریق	۵/۷	۵/۹۲
کنترل ظاهر کیسه خون و مطابقت اطلاعات کیسه خون با بیمار و فرم درخواست خون توسط دو نفر	۳/۱۱	۷/۸۸
پر کردن صحیح فرم درخواست خون یا فرآورده های خونی برای کودک	۸/۱۹	۲/۷۹
استفاده از ست تزریق خون استاندارد	۵/۴۱	۵/۵۸
تحت نظر بودن کودک در ۱۵ دقیقه اول تزریق توسط پرستار	۸/۵۲	۲/۴۷
استفاده از ست تزریق خون ۲ راهی (Y شکل)	۵/۵۸	۵/۴۱
درخواست بیان نام کودک و پدرش از بیماران هوشیار یا والدین آنها برای شناسیایی هویت بیمار	۵/۷۴	۵/۲۵
کنترل وجود تجهیزات مورد نیاز از قبیل ست تزریق خون، نرمال سالین و …قبل از تحویل فرآورده خونی	۸/۸۶	۲/۱۳
کنترل علائم حیاتی کودک ۴ ساعت پس از خاتمه تزریق، توسط پرستار	۸/۸۶	۲/۱۳
ارزیابییخچال بخش توسط پرسنل بانک خون از نظر دما	۵/۹۱	۵/۸
درج حجم خون یا فرآورده تزریق شده در فرم نظارت بر تزریق	۳/۹۵	۷/۴
کنترل و اجرا درمانهای دارویی با توجه به فرم درخواست خون یا دستور پزشک، قبل از تزریق	۳/۹۵	۷/۴
استفاده از مچ بند جهت شناسایی کودک بیمار	۲/۹۷	۸/۲
رعایت مدت و یا سرعت تزریق بر حسب نوع فرآورده و طبق دستور پزشک	۱/۹۸	۹/۱
یادداشت علائم حیاتی کودک توسط پرستاران در فرم نظارت بر تزریق	۱/۹۹	۹/۰
انتخاب رگ مناسب قبل از تحویل فرآورده خونی از بانک خون	۱/۹۹	۹/۰
امضاء تأیید موارد صحیح بودن خون در فرم نظارت بر تزریق خون و فرآورده های خونی	۱/۹۹	۹/۰
مطابقت دادن اطلاعات حاصل از پرسش از کودک یا رویت مچ بند با اطلاعات ثبت شده در فرم درخواست خون و فرم مشخصات کیسه خون ارسالی از بانک خون	۰/۱۰۰	۰/۰
اقدام به رفع اشکال در صورت عدم تطابق مشخصات	۰/۱۰۰	۰/۰
برچسب زدن نمونه اخذ شده در کنار تخت بیمار بلافاصله بعد از خونگیری	۰/۱۰۰	۰/۰
قید کردن (نام و نام خانوادگی کودک یا والدین، ساعت و تاریخ جمع آوری نمونه، نام بخش) بر روی برچسب	۰/۱۰۰	۰/۰
قید کردن نام فرد تهیه کننده نمونه در فرم درخواست خون	۰/۱۰۰	۰/۰
بررسی کیسه خون از نظر گروه خون و Rh صحیح با توجه به فرم مشخصات کیسه خون و فرآورده ارسالی	۰/۱۰۰	۰/۰
مقایسه تاریخ انقضاء درج شده بر روی کیسه با تاریخ انقضاء درج شده در فرم مشخصات کیسه خون	۰/۱۰۰	۰/۰
بررسی کیسه خون از نظر ظاهر کیسه، کدورت، همولیز، کف و حباب و …،	۰/۱۰۰	۰/۰
آماده سازی ست تزریق خون به کمک نرمال سالین یا خود فرآورده قبل از تزریق	۰/۱۰۰	۰/۰
شروع تزریق کامل فرآورده های RBC حداکثر ظرف ۳۰ دقیقه از زمان خروج فرآورده از بانک خون	۰/۱۰۰	۰/۰
نگهداری خون در یخچال با دمایی در محدودهی ۶-۱ درجه سانتی گراد، تا زمان تزریق	۰/۱۰۰	۰/۰
نگهداری فرآورده RBC در یخچال با دمایی در محدودهی ۶-۱ درجه سانتی گراد، تا زمان تزریق	۰/۱۰۰	۰/۰

طبق یافته های جدول فوق بیشترین موارد عدم تطابق با استانداردها در حیطهی عملکرد پرستاران شامل: “دادن اطلاعات کافی به کودک یا همراه او در مورد نحوه تزریق خون و عوارض احتمالی آن”، “شستن دستها و پوشیدن دستکش لاتکس جهت شروع تزریق”، “کنترل علائم حیاتی کودک هر ۳۰-۶۰-۱۲۰-۱۸۰ دقیقه پس از شروع تزریق توسط پرستار”، “درخواست از مراقبین کودک برای اطلاع به پرستار در صورت بروز علائم مربوط به عوارض خون”، “کنترل علائم حیاتی(نبض، فشار خون، تعدا تنفس، دمای بدن) بلافاصله قبل از شروع تزریق”، “کنترل ظاهر کیسه خون و مطابقت اطلاعات کیسه خون با بیمار و فرم درخواست خون توسط دو نفر”، “پر کردن صحیح فرم درخواست خون یا فرآورده های خونی برای کودک” بود.

جدول ۴-۴: رعایت استاندارد ترانسفوزیون خون در حیطه امکانات بخش
سوالات ترانسفوزیون خون	بلی	خیر
آیا در صورت نیاز به گرم کردن خون از وسیله گرم کننده خون (Blood Warmer) کنترل شده و استاندارد استفاده می شود؟
آیا کیسه خون به همراه فرم مشخصات کیسه خون و فرآورده درخواستی در حامل مناسب از بانک خون به بخشهای بیمارستان ارسال شده است؟
آیا فردی که فرآورده را از بانک خون می آورد آموزش لازم را دیده است؟
آیا دستورالعمل مناسب جهت نحوه شناسایی صحیح کودک برای نمونه گیری آزمایشات قبل از تزریق در بخش موجود است؟
آیا دستورالعمل مناسب جهت نحوه تزریق خون و فرآورده به کودک در بخش موجود است؟
آیا دستورالعمل مناسب جهت نحوه بررسی خون و فرآورده دریافتی از بانک خون در بخش موجود است؟
آیا دستورالعمل مناسب جهت نحوه حمل و نقل صحیح خون و فرآورده از بانک خون به بخش، در بخش موجود است؟

جدول ۵-۴: رعایت استاندارد ترانسفوزیون خون در حیطه بانک خون
سوالات ترانسفوزیون خون	بلی	خیر
آیا با توجه به نتایج آزمایشگاهی حاصله اگر کودک دارای آلوآنتی بادیست آیا کیسه خون در نظر گرفته شده برای این آنتیژن منفی است؟
آیا شماره اهداء فرآورده خونی مورد نظر با شماره فرآورده قید شده در فرم مشخصات کیسه خون و فرآورده ارسالی از بانک خون مطابقت دارد؟
آیا نیازهای ویژه مطرح شده در فرم درخواست خون نظیر خون اشعه دیده، شسته شده و … با فرآورده ارسال شده مطابقت دارد؟
آیا پزشکان هموویژلانس دارای گواهی مربوط به گذراندن دوره آموزشی از سازمان انتقال خون میباشند؟
آیا پرسنل بانک خون دارای گواهی مربوط به گذراندن دوره آموزشی از سازمان انتقال خون میباشند؟
آیا فرم میزان توزیع و مصرف خون و سایر فرآورده های خونی در یکماه در بانک خون تکمیل می شود؟

جدول ۶-۴: تعیین کیفیت عملکرد پرستاران در زمینه ترانسفوزیون بر حسب امتیاز درصدی (۱۰۶=n)
	حداقل	حداکثر	میانگین	انحراف معیار
امتیاز عملکرد پرستاران	۵۰/۲۵	۰۰/۲۸	۱۹/۲۷	۷۴/۰
امتیاز عملکرد پرستاران به درصد	۹۲/۶۸	۶۸/۷۵	۴۹/۷۳	۰۱/۲

طبق نتایج جدول فوق، عملکرد کلی هیچیک از پرستاران در سطح ضعیف و متوسط قرار نگرفته بود و عملکرد ۱۰۰% افراد در سطح خوب بوده است.

جدول ۷-۴: مقایسه میزان رعایت استاندارد ترانسفوزیون خون در ممیزی اول و دوم (پس از اجرای مداخله انجام شده)
حیطه	میزان رعایت استاندارد ترانسفوزیون خون	نتایج ممیزی اول (درصد)	نتایج ممیزی دوم (درصد)
عملکرد پرستاران	دادن اطلاعات کافی به کودک یا همراه او در مورد نحوه تزریق خون و عوارض احتمالی آن	۰/۰	۳۰/۰
	شستن دستها و پوشیدن دستکش لاتکس جهت شروع تزریق	۹/۰	۶۶/۰
	کنترل علائم حیاتی کودک هر ۳۰-۶۰-۱۲۰-۱۸۰ دقیقه پس از شروع تزریق توسط پرستار	۹/۱	۸۰/۰
	درخواست از مراقبین کودک برای اطلاع به پرستار در صورت بروز علائم مربوط به عوارض خون	۸/۲	۱۰۰/۰
	کنترل علائم حیاتی (نبض، فشار خون، تعداد تنفس، دمای بدن) بلافاصله قبل از شروع تزریق	۵/۷	۱۰۰/۰
	کنترل ظاهر کیسه خون و مطابقت اطلاعات کیسه خون با بیمار و فرم درخواست خون توسط دو نفر	۳/۱۱	۱۰۰/۰
	پر کردن صحیح فرم درخواست خون یا فرآورده های خونی برای کودک	۸/۱۹	۱۰۰/۰
امکانات بخش	آموزش دیدن فردی که فرآورده را از بانک خون می آورد	خیر	بلی
	استفاده از وسیله گرم کننده خون (Blood Warmer) کنترل شده و استاندارد در صورت نیاز	خیر	خیر
	وجود دستورالعمل مناسب جهت نحوه حمل و نقل صحیح خون و فرآورده از بانک خون به بخش	خیر	بلی
بانک خون	منفی بودن کیسه خون در صورتی که طبق نتایج آزمایشگاهی حاصله کودک دارای آلوآنتی بادی باشد	خیر	خیر

طبق یافته های جدول فوق در ممیزی مجدد، تطابق با استانداردها در حیطهی عملکرد پرستاران شامل: “دادن اطلاعات کافی به کودک یا همراه او در مورد نحوه تزریق خون و عوارض احتمالی آن” از ۰% به ۳۰%، “شستن دستها و پوشیدن دستکش لاتکس جهت شروع تزریق” از ۹/۰% به ۶۶%، “کنترل علائم حیاتی کودک هر ۳۰-۶۰-۱۲۰-۱۸۰ دقیقه پس از شروع تزریق توسط پرستار” از ۹/۱% به ۸۰%، “درخواست از مراقبین کودک برای اطلاع به پرستار در صورت بروز علائم مربوط به عوارض خون” از۸/۲% به۱۰۰%، “کنترل علائم حیاتی(نبض، فشار خون، تعدا تنفس، دمای بدن) بلافاصله قبل از شروع تزریق” از ۵/۷% به ۱۰۰%، “کنترل ظاهر کیسه خون و مطابقت اطلاعات کیسه خون با بیمار و فرم درخواست خون توسط دو نفر” از ۳/۱۱% به ۱۰۰%، “پر کردن صحیح فرم درخواست خون یا فرآورده های خونی برای کودک” از ۸/۱۹% به ۱۰۰% ارتقاء یافت.

در حیطهی امکانات بخش در ممیزی مجدد، فردی که فرآورده را از بانک خون به بخش میآورد، در زمینه فرآورده های خونی آموزش دیده بود، همچنین دستورالعمل مناسب جهت نحوه حمل و نقل صحیح خون و فرآورده از بانک خون به بخش وجود داشت اما وسیله گرم کننده خون (Blood Warmer) کنترل شده و استاندارد وجود نداشت.

جدول۸-۴: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب تأهل
وضعیت تأهل		(انحراف معیار) میانگین	فراوانی (درصد)	T	Df	p	% CI)95)
نمره کل	مجرد	(۳۹/۰) ۳۶/۲۷	(۳/۲۷) ۳	۴۴/۰	۹	۶۷/۰	(۴۲/۱ تا ۹۶/۰-)
	متأهل	(۸۵/۰) ۱۳/۲۷	(۷/۷۲) ۸

براساس نتایج جدول فوق بین عملکرد پرستاران از نظر متغیر تأهل اختلاف آماری معنیداری وجود ندارد (۶۷/۰=p).

جدول ۹-۴: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب محل خدمت
محل خدمت		(انحراف معیار) میانگین	فراوانی (درصد)	T	Df	P	% CI)95)
نمره کل	درمانگاه خون	(۳۴/۰) ۲۷/۲۷	(۳/۲۷) ۳	۱۹/۰	۹	۸۵/۰	(۳۰/۱ تا ۱۰/۱-)
	بخش خون	(۸۷/۰) ۱۶/۲۷	(۷/۷۲) ۸

نتایج جدول فوق نشانگر این است که عملکرد پرستاران از نظر متغیر محل خدمت نیز اختلاف آماری معنیداری ندارد (۸۵/۰=p).)

جدول ۱۰-۴: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب دریافت آموزش ترانسفوزیون خون
دریافتآموزش		(انحراف معیار) میانگین	فراوانی (درصد)	T	Df	p	% CI)95)
نمره کل	آموزش دیده	(۶۰/۰) ۳۵/۲۷	(۶/۶۳) ۷	۹۳/۰	۹	۳۸/۰	(۵۰/۱ تا ۶۳/۰-)
	آموزش ندیده	(۹۸/۰) ۹۲/۲۶	(۴/۳۶) ۴

براساس نتایج جدول فوق میان عملکرد پرستاران از نظر متغیر آموزش دیدن در زمینه ترانسفوزیون خون اختلاف آماری معنیداری وجود ندارد (۳۸/۰=p).

جدول ۱۱-۴: ارتباط میزان سابقه کار و تعداد دفعات آموزش دیدن پرستاران با نمره کل عملکرد آنها
متغیر مورد بررسی	نمره کل
سابقه کار	R= 21/0P= 54/0
تعداد دفعات آموزش	R= 29/0P= 39/0

آزمون ضریب همبستگی پیرسون نشان داد که بین سابقه کار و نمره کل همبستگی معناداری وجود ندارد. (۵۴/۰=P) همچنین این آزمون نشان داد که بین تعداد دفعات آموزش دیدن پرستاران با نمره کل عملکردشان همبستگی معناداری وجود ندارد. (۳۹/۰= P)

جدول ۱۲-۴: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب سمت
سمت		(انحراف معیار) میانگین	فراوانی (درصد)	میانگین رتبه	p
نمره کل	پرستار	(۷۷/۰) ۱۵/۲۷	(۹/۹۰) ۱۰	۸۰/۵	۵۳/۰
نمره کل	سرپرستار	۶۰/۲۷	(۱/۹) ۱	۰۰/۸	۵۳/۰

براساس نتایج جدول فوق بین عملکرد پرستاران از نظر متغیر سمت اختلاف آماری معنیداری وجود ندارد. در متغیر سمت، چون نرمالیتی برقرار نبود (در آزمون کولموگروف-اسمیرنوف p معنیدار شد) از آزمون ناپارامتریک من-ویتنی استفاده شد (۵۳/۰=p).

جدول ۱۳-۴: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب تحصیلات
تحصیلات		(انحراف معیار) میانگین	فراوانی (درصد)	میانگین رتبه	p
نمره کل	کارشناسی	(۷۸/۰) ۱۸/۲۷	(۹/۹۰) ۱۰	۰۰/۵	۷۵/۰
نمره کل	کاردانی	۳۸/۲۷	(۱/۹) ۱	۱۰/۶	۷۵/۰

براساس نتایج جدول فوق بین عملکرد پرستاران از نظر متغیر تحصیلات اختلاف آماری معنیداری وجود ندارد.

در متغیر تحصیلات، چون نرمالیتی برقرار نبود (در آزمون کولموگروف-اسمیرنوف p معنیدار شد) از آزمون ناپارامتریک من-ویتنی استفاده شد (۷۵/۰=p).

فصل پنجم:

تفسیر یافته ها

هدف از مطالعه حاضر “ممیزی بالینی ترانسفوزیون فرآورده های خونی و مراقبتهای مربوط به آن” میباشد که در آن پرستاران شاغل در بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی درمانی کودکان شهر تبریز شرکت نمودند. این فصل به منظور تعبیر و تفسیر یافته ها ارائه میگردد، در این فصل ابتدا نتایج حاصل از مطالعه با نتایج مطالعات مشابه مقایسه می شود، سپس نتیجه گیری نهایی آورده شدهاست. کاربرد یافته ها و پیشنهاداتی در ادامه بیان میگردد. همچنین اشارهای به محدودیتهای پژوهش شده و پیشنهادات برای پژوهشهای بعدی نیز مطرح شده است.

۱-۵ تفسیر یافته ها:

نتایج مطالعه حاضر در راستای هدف اول مطالعه تحت عنوان ” تعیین میزان و موارد تطابق عملکرد پرستاران با استاندارد ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن در بیماران تالاسمی بستری در بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز” نشان داد که از گویه های مورد مشاهده در چک لیست ترانسفوزیون خون، مورد برچسب زدن نمونه اخذ شده در کنار تخت بیمار بلافاصله بعد از خونگیری، بخش جداییناپذیر از ایمنی فرایند انتقال خون است (۷۶). در این مطالعه در (۱۰۰%) موارد این مورد انجام شد که با نتایج مطالعه ممیزی تطبیقی سیاست و عمل انتقال خون در سال ۲۰۱۱ مطابقت دارد (۷۶).

یکی از مراقبتهای پرستاری مهم حین انتقال خون، اطمینان از درستی فرآورده، کنترل خون، کراسمچ و شماره شناسایی خون است. در این مطالعه عملکرد پرستاران در این رابطه کاملاً مطلوب بود و تمام پرستاران این مورد را کاملاً انجام داده بودند. اکثریت پرستاران مطالعه طبیعی و همکاران اعلام کرده بودند که “کنترل شماره شناسایی کیسه خون و تطبیق آن با فرم درخواست خون” را انجام می دهند (۶۵). بنابراین این بخش از مطالعه با یافته های مطالعه طبیعی و همکاران همخوانی دارد.

بررسی کیفیت کیسه خون از نظر تاریخ انقضا، وجود حبابهای هوا و رنگ غیر عادی یا کدورت نیز یکی از مهمترین مراقبتهای پرستاری در ترانسفوزیون خون میباشد. در این مطالعه عملکرد پرستاران در این رابطه خوب بود و تمام پرستاران این مورد را کاملاً صحیح انجام داده بودند. اکثریت پرستاران مطالعه پورفرزاد و همکاران اعلام کرده بودند که “کنترل کیسه خون از نظر ظاهر کیسه، کدورت، همولیز، کف و حباب و …” را انجام می دهند (۶۶). بنابراین این بخش از مطالعه با یافته های مطالعه پور فرزاد و همکاران همخوانی دارد.

اما در برخی از موارد، عملکرد پرستاران مورد بررسی، کاملاً با استانداردها مطابقت نداشت از جمله اینکه متأسفانه در این مطالعه هیچیک از پرستاران در مورد نحوه تزریق خون و عوارض احتمالی آن به کودک یا همراه او اطلاعات کافی نداده بودند. کسب و حفظ اطلاعات کافی در ارتباط با مصرف خون و فرآورده های خونی به منظور رسیدن به بهترین پیامد بالینی ضروری میباشد (۷۷). گری[۱۰] دلیل دادن اطلاعات کافی به کودک یا همراه او در مورد نحوه تزریق خون و عوارض احتمالی آن را جلب رضایت بیمار و اطمینان از درک فرایند ترانسفوزیون خون توسط بیمار یا همراه او میداند (۷۸). اما یافته های مطالعه پور فرزاد و همکاران (۲۰۱۰) نشان داد که در ۴/۶۸ درصد موارد درباره علائم و نشانه های واکنش به انتقال خون و اطلاع به پرسنل به بیمار آموزش داده میشد (۶۶) بنابراین این بخش از مطالعه با یافته های مطالعه پور فرزاد و همکاران همخوانی ندارد. شاید این امر به دلیل انجام ترانسفوزیون های تکراری در بیماران تالاسمی مربوط باشد.

نتایج این مطالعه نشان داد که تنها در ۹/۰ درصد موارد پرستاران قبل از شروع ترانسفوزیون خون دستهایشان را شسته و جهت شروع ترانسفوزیون دستکش لاتکس پوشیدند، که در این مورد با نتایج مطالعه امیرزاده و همکاران “در رابطه با بررسی وضعیت رعایت استانداردهای پرستاری در ارتباط با ساکشن ایمن، در پرستاران شاغل در بخش مراقبتهای ویژه یکی از مراکز- آموزشی درمانی شهر ارومیه سال ۱۳۹۰” (۶۷) همخوانی دارد و حال آنکه بهداشت دست به هر نوع تمیز کردن دستها، شستشو یا مالش آنها اطلاق می شود (۷۹). و از زمان ایگناز سمیلوایس[۱۱] جهت کاهش عفونتهای همراه با مراقبت درمانی شناخته شده است (۸۰). تأثیر بهداشت دست بر کاهش انتقال عفونتهای منتقله از راه دست و عفونتهای بیمارستانی توسط مطالعات زیادی تأیید گردیده است (۸۱).

بیشترین نقص در عملکرد پرستاران این مطالعه مربوط به “کنترل و ثبت علائم حیاتی قبل و در حین ترانسفوزیون خون” بود. بررسی علائم حیاتی قبل، حین و پس از تزریق خون و تکرار و ثبت مشاهدات با دریافت هر واحد خون از جمله عملکردهایی است که گری (۲۰۰۷) از آن به عنوان “عملکردهای خوب در انتقال خون” یاد کرده است. وی دلیل کنترل علائم حیاتی (نبض، فشار خون و درجه حرارت) قبل از ترانسفوزیون را دانستن سطح پایه علائم بیمار میداند که اگر هر گونه انحرافی در حین و پس از تزریق رخ دهد، مورد ملاحظه و توجه قرار گیرد. همچنین دلیل تکرار و ثبت علائم حیاتی را کمک به شناسایی واکنشهای ناخواسته ناشی از انتقال خون بیان کرده است (۷۸).

فرم درخواست خون، حاوی اطلاعات کافی برای شناسایی قطعی گیرنده میباشد. طبق استانداردهای AABB باید در فرم درخواست، نام، نام خانوادگی و شماره شناسایی ملی قید شود. در بسیاری از کشورها، توزیع خون بدون تجویز پزشک منع شده است، بنابراین باید در فرم درخواست، نام پزشک مسئول درخواست کننده نیز قید شود. فرمهای ناقص غلط و یا ناخوانا، نباید توسط سرویس انتقال خون پذیرفته شود. این فرمها باید حاوی میزان خون یا فرآورده درخواست شده، همچنین تاریخ درخواست و تاریخ انتقال خون باشند (۴۵). در حالی که در این مطاله فقط در ۸/۱۹ درصد موارد انجام ترانسفوزیون خون فرم درخواست خون به طور صحیح پر شده بود. لذا باید در ارائه آموزش به پرسنل به آموزش چنین مواردی تاکید بیشتری شود.

در این مطالعه فقط در ۵/۴۱ درصد موارد از ست تزریق خون استاندارد (صاف) و در ۵/۵۸ درصد از ست تزریق خون نوع Y استفاده شده بود. خون یا فرآورده های تزریقی را باید از فیلترهایی که به منظور جداسازی لختهها طراحی شده اند عبور داد. فیلترهای استاندارد مخصوص، اندازهای حدود ۱۷۰ میکرون دارند و قادر به برداشتن لختههای خونی بزرگ میباشند. هنگام انتقال خون، به منظور کاهش ویسکوزیته و افزایش جریان خون با رقیق کردن گلبولهای قرمز تزریقی با محلول نمکی ۹/۰%، باید از مجموعه تزریقی نوع Y استفاده شود. با مجموعه تزریقی نوع Y، چندین واحد را میتوان تزریق کرد ولی توصیه می شود به علت خطر تکثیر باکتری ها در دمای اتاق، بیش از ۴ تا ۶ ساعت از آن استفاده نشود. هنگامی که فقط قصد تزریق خون یا فرآورده های خونی وجود داشته باشد، مجموعههای تزریقی مستقیم (صاف) مورد استفاده قرار میگیرد (۴۵).

در این مطالعه تحت نظر بودن کودک در ۱۵ دقیقه اول تزریق توسط نیمی از پرستاران (۸/۵۲%) انجام شده بود. کاپلان نقش حفاظتی پرستاران را در انتقال خون، مهم خاطر نشان می کند و عمل کنترل بیمار را در طی دریافت خون، در پیشگیری از خطا و عارضه موثر تلقی مینماید (۸۲). اما یافته های مطالعه پور فرزاد و همکاران (۲۰۱۰) نشان داد که در ۶/۸۶ درصد موارد بیمار در حین تزریق بخصوص در ۱۵ الی ۳۰ دقیقه اول توسط پرستار تحت نظر میباشد (۶۶) که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی ندارد.

سوال در مورد مشخصات دموگرافیک و تاریخچه بیمار در مطالعه حاضر در بیشتر موارد (۵/۷۴%) رعایت شده است. اما در مطالعه هیجی و همکاران (۲۰۱۰) یکی از بیشترین موارد قصور در عملکرد شامل شناسایی نادرست بیمار تحت ترانسفوزیون خون بود. گری دلیل پرسش سوالاتی راجع به مشخصات دموگرافیک و تاریخچه بیمار را اطمینان از شناسایی درست بیمار و کاهش خطرات میداند (۷۸).

طبق گایدلاین ۲۰۱۱ ترانسفوزیون خون، توصیه می شود که پرستاران در مورد مفهوم ترانسفوزیون خون و امکان بروز عوارض جانبی آن آموزش دریافت کنند (۸۳) که خوشبختانه نتایج مطالعه حاضر نشان داد که ۱/۸۲ درصد از پرستاران شرکت کننده در مطالعه، دوره های آموزشی ترانسفوزیون خون و فرآورده های آن را گذراندهاند.

کنترل وجود تجهیزات مورد نیاز از قبیل ست تزریق خون، نرمال سالین و …قبل از تحویل فرآورده خونی از نظر گری به حداقل رساندن تأخیر در فرایند ترانسفوزیون خون کمک می کند (۷۸) که در این مطالعه در بیش از نیمی از موارد (۸/۸۶%) این مورد انجام شد.

هر بیماری که تحت ترانسفوزیون خون قرار میگیرد باید توسط مچ بند یا هر چیز دیگری که محکم روی دست بیمار ثابت شده و شامل اطلاعات شناسایی بیمار (نام، نام خانوادگی، نام پدر) میباشد، شناسایی شود (۸۴). گری استفاده از مچ بند را جهت شناسایی صحیح کودک بیمار و به حداقل رساندن خطر میداند که در این مطالعه در ۲/۹۷ درصد رعایت شده است (۷۸) و با مطالعه ممیزی تطبیقی سیاست و عمل انتقال خون در سال ۲۰۱۱ (۷۶) مطابقت دارد.

رعایت مدت و سرعت ترانسفوزیون خون به خصوص در ۱۵ دقیقه اول ترانسفوزیون بسیار ضروری میباشد، زیرا احتمال بروز عوارض ترانسفوزیون خون در مواردی که سرعت تزریق زیاد است، بالا میباشد که خوشبختانه در مطالعه حاضر در ۱/۹۸ درصد، پرستاران مدت و یا سرعت تزریق بر حسب نوع فرآورده و طبق دستور پزشک را رعایت کردند، در ۱/۹۹ درصد، علائم حیاتی کودک توسط پرستاران در فرم نظارت بر تزریق یادداشت شد و در ۱/۹۹ درصد، قبل از تحویل فرآورده خونی از بانک خون، رگ مناسب انتخاب شده بود.

نتایج نشان میدهد که متأسفانه کنترل علائم حیاتی کودک بلافاصله قبل از شروع ترانسفوزیون خون فقط در ۵/۷ درصد و پس از شروع تزریق خون هر ۳۰-۶۰-۱۲۰-۱۸۰ دقیقه فقط در ۹/۱ درصد رعایت شده در حالیکه در ۱/۹۹ درصد علائم حیاتی کودک توسط پرستاران در فرم نظارت بر تزریق یادداشت شده است.

عدم آموزش در زمینه خون و فرآورده های آن به فردی که خون و فرآورده های خونی را از بانک خون میآورد، از سایر مواردی است که در مطالعه حاضر از نظر مطابقت با استانداردها ضعیف بود. متأسفانه هیچگونه دستورالعمل مناسبی جهت نحوه حمل و نقل صحیح خون و فرآورده از بانک خون به بخش، در درمانگاه و بخش خون وجود نداشت. در حالیکه پرسنل انتقال خون و فرد دریافت کننده واحد خون، مسئولیت تأیید و شناسایی خون دریافتی و گیرنده را که بر روی فرم درخواست خون مشخص شده است بر عهده دارند (۴۵). لذا آموزش دیدن این افراد در زمینه خون و فرآورده های خونی جهت شناسایی صحیح فرآورده و کاهش احتمال خطا در دریافت خون اشتباه و همچنین کاهش احتمال تجویز اشتباه خون، ضروری میباشد.

در مطالعه هیجی[۱۲] و همکاران (۲۰۱۰) در مورد عملکرد پرستاران در رابطه با ترانسفوزیون خون در امارات متحده عربی، عملکرد ۴۹ پرستار در دو بیمارستان مورد مشاهده قرار گرفت. ۷۵% از این تعداد، نمرههای زیر سطح ۵۰% را کسب کردند که بسیار نامطلوب میباشد. بیشترین قصور در عملکرد شامل شناسایی نادرست بیمار و روشهای گرم کردن غیر اصولی خون بود. در پایان به این نتیجه رسیده بودند که بیماران هر دو بیمارستان در معرض دریافت خون اشتباه، خطرات ناشی از واکنشهای انتقال خون و کسب عفونت باکتریایی هستند (۸۵). در این مطالعه تنها در ۱ مورد ترانسفوزیون خون، برای گرم کردن خون از دستگاه Blood Warmer کنترل شده و استاندارد استفاده شد که در این مورد با نتایج مطالعه هیجی همخوانی دارد.

نتایج مطالعه حاضر در راستای هدف دوم مطالعه تحت عنوان ” تعیین کیفیت عملکرد پرستاران در زمینه ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط به آن در بیماران تالاسمی بستری در بخش و درمانگاه خون مرکز آموزشی درمانی کودکان تبریز بر حسب امتیاز درصدی” نشان داد که میانگین نمره عملکرد کل (انحراف معیار) کسب شده پرستاران ۱۹/۲۷ (۷۴/۰) ، با کمینه ۵۰/۲۵ و بیشینه ۰۰/۲۸ امتیاز از ۳۷ بود که خوشبختانه با توجه به امتیاز درصدی محاسبه شده عملکرد کلی پرستاران در زمینه ترانسفوزیون خون و مراقبتهای مربوط، کیفیت عملکرد کلیه پرستاران در سطح مطلوب قرار داشت و عملکرد ۱۰۰% افراد در سطح مطلوب بوده است.

در حالیکه میانگین نمره عملکرد پرستاران در مطالعه طبیعی و همکاران ۸۲/۱۷± ۱۸/۸۱ از حداکثر نمره عملکرد ۱۲۴ (۶۵) و در مطالعه بابا محمدی ۲۱/۵۰ (۶۴) گزارش شده است. همچنین عملکرد پرستاران در مطالعه رود دهقان و همکاران (۸۶) و مطالعه دهقانی و همکاران (۶۸) ضعیف بود که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی نداشت.

به نظر میرسد تأکید اخیر وزارت بهداشت و درمان بر اجرای حاکمیت بالینی و هفت محور اساسی این نظام شامل: مدیریت خطر، استفاده از اطلاعات، اثر بخشی بالینی، تعامل با بیمار و جامعه، ممیزی بالینی، مدیریت کارکنان و آموزش و یادگیری مفید واقع شده و با تشکیل ستاد حاکمیت بالینی در دانشگاههای علوم پزشکی، نظارت وسیع بر اجرای کلیه فرایند های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار و برنامه مراقبت از خون (هموویژیلانس) شاید سبب شده که آموزش برای استقرار نظام مراقبت از خون (هموویژلانس) در مراکز درمانی کشور، با جدیت دنبال شده و سبب عملکرد بهینه پرستاران در خصوص ترانسفوزیون خون شده است.

البته شاید هم تفاوت در واحدهای پژوهش، محیط مطالعه، ابزار به کار رفته و نوع نمونه گیری و مشاهدات در مطالعات انجام شده، از دلایل احتمالی این تفاوت باشد. برای مثال در مطالعه طبیعی و همکاران، مطالعه در بخشهای داخلی، جراحی، زنان اورژانس، ویژه و اطفال انجام شده بود. همچنین امتیاز عملکرد پرستاران در مطالعه پورفرزاد و همکاران (۶۶) بالا بود که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی داشت.

نتایج مطالعه حاضر در راستای هدف سوم مطالعه تحت عنوان “اجرای مداخله در موارد عدم تطابق عملکرد با استاندارد و تعیین وضعیت عملکرد پرستاران در زمینه ترانسفوزیون خون پس از اجرای مداخله انجام شده (انجام ممیزی مجدد)” نشان داد که در مورد برخی از گویه های مورد مشاهده در چک لیست ترانسفوزیون خون، که عملکرد پرستاران مورد بررسی، در بررسی اول کمتر از ۵۰% با استانداردها مطابقت داشتند، ممیزی مجدد صورت گرفت. از جمله اینکه متأسفانه در این مطالعه هیچیک از پرستاران در مورد نحوه تزریق خون و عوارض احتمالی آن به کودک یا همراه او اطلاعات کافی نداده بودند. شاید این امر به دلیل انجام ترانسفوزیون های تکراری در بیماران تالاسمی مربوط باشد. لذا در جلسه ای با دعوت قبلی از رئیس بیمارستان، مدیر داخلی، مترون، مسئول آزمایشگاه، بانک خون، سوپروایزر کنترل عفونت، سرپرستار درمانگاه خون و سرپرستار بخش خون، پزشک مسئول هموویژلانس و مجری طرح و پژوهشگر اصلی در اتاق ریاست بیمارستان، اهمیت دادن اطلاعات کافی به کودک یا همراه او در مورد نحوه تزریق خون و عوارض احتمالی آن، به پرستارانی که فرایند ترانسفوزیون خون را انجام می دهند، توضیح داده شد و سپس عملکرد پرستاران بررسی شد که، خوشبختانه در ممیزی مجدد میزان رعایت آن از ۰/۰% به ۳۰% ارتقاء یافت.

نتایج این مطالعه نشان داد که تنها در ۹/۰ درصد موارد پرستاران قبل از شروع ترانسفوزیون خون دستهایشان را شسته و جهت شروع ترانسفوزیون دستکش لاتکس پوشیده بودند، پس از جلسه فوق الذکر و برگزاری جلسه ای با پرستاران مشخص شد که یکی از علل عدم رعایت بهداشت دست از دیدگاه پرستاران، بی کیفیتی صابونها و امکانات شستشو بود که منجر به خشکی دست پرسنل میشد، بنابراین با همکاری رئیس بیمارستان کودکان امکانات شستشوی دست پرسنل با اصلاح کیفیت صابونها و تهیه دستمال کاغذی و همچنین اصلاح وضعیت روشوییها و سینکهای دستشویی بهبود یافت. همچنین برای تمامی گروه های پرستاری و پرستاران جدیدالورود رعایت بهداشت دست آموزش داده شد. فرهنگسازی رعایت بهداشت دست در ردههای بالاتر یعنی پزشکان انجام شد، با روشن سازی این مسئله که پزشکان در تیم درمانی در ردهی بالاتری قرار دارند، لذا پرستاران در برخی از موارد از جمله رعایت بهداشت دست از پزشکان الگوبرداری می کنند، بنابراین رعایت استاندارد از جانب پزشکان به طور خودبخود منجر به الگوبرداری سایر پرسنل از پزشکان می شود، که در ممیزی مجدد، میزان رعایت شستن دست از ۹/۰% به ۶۶% ارتقاء یافت.

بیشترین نقص در عملکرد پرستاران این مطالعه مربوط به “کنترل و ثبت علائم حیاتی قبل و در حین ترانسفوزیون خون” بود. در حالیکه در ۱/۹۹ درصد علائم حیاتی کودک توسط پرستاران در فرم نظارت بر تزریق یادداشت شده است.

در جلسه فوق الذکر، مهمترین علت عدم کنترل علائم حیاتی توسط پرسنل، نبود فرصت کافی و کمبود تعداد کادر پرستاری نسبت به بیماران مراجعه کننده عنوان شد، که با توجه به تدابیر بعمل آمده از سوی مسئولین بیمارستان، بیماران بالای ۱۴ سال جهت دریافت خون و فرآورده های خونی به بیمارستان قاضی طباطبایی ارجاع شدند که این کار منجر به کاهش بیماران مراجعه کننده و درنتیجه افزایش فرصت کاری پرسنل گردید. پس از پایان این امر در ممیزی مجدد میزان رعایت کنترل علائم حیاتی توسط پرسنل پرستاری، بلافاصله قبل از شروع تزریق از ۵/۷% به ۱۰۰% و هر ۳۰-۶۰-۱۲۰-۱۸۰ دقیقه پس از شروع تزریق از ۹/۱% به ۸۰% افزایش یافت.

اطلاعات کافی برای شناسایی قطعی گیرنده، فقط در ۸/۱۹ درصد موارد انجام ترانسفوزیون خون فرم درخواست خون به طور صحیح پر شده بود. لذا باید در ارائه آموزش به پرسنل به آموزش چنین مواردی تاکید بیشتری شود.

از آنجایی که در زمان انجام این مطالعه، نظام هموویژلانس تازه وارد بیمارستان شده بود، لذا پرستاران آشنایی کافی با این فرمها را نداشتند، اما هم اکنون به دلیل کاربرد زیاد، این فرمها به طور کامل توسط پرسنل تکمیل میگردد و در ممیزی مجدد میزان رعایت آن به ۱۰۰% رسیده است.

عدم آموزش در زمینه خون و فرآورده های آن به فردی که خون و فرآورده های خونی را از بانک خون میآورد، از مواردی است که در مطالعه حاضر در حیطه امکانات بخش با استانداردها مطابقت نداشت همچنین متأسفانه هیچگونه دستورالعمل مناسبی جهت نحوه حمل و نقل صحیح خون و فرآورده از بانک خون به بخش، در درمانگاه و بخش خون وجود نداشت. پس از جلسه فوق الذکر در همین زمینه برای فردی که فرآورده را از بانک خون میآورد، کلاس آموزشی در زمینه شناسایی و حمل و نقل صحیح خون برگزار گردید و در ممیزی مجدد میزان رعایت آن از ۰/۰% به ۱۰۰% ارتقاء یافت.

و همچینن دستورالعملی جهت نحوه حمل و نقل صحیح خون و فرآورده از بانک خون به بخش به صورت پوستر به بخش و درمانگاه خون ارائه گردید.

در این مطالعه دستگاه Warmer Blood کنترل شده و استاندارد در درمانگاه خون موجود نبود که در جلسه فوق الذکر مقرر شد که در صورت نیاز از تنها دستگاهی که در اتاق عمل بیمارستان وجود داشت استفاده شود و همچنین مقرر شد از طرف مسئولین برای درمانگاه خون درخواست یک عدد دستگاه Warmer Blood بعمل آید و پس از خریداری دستگاه در طی یک جلسه نحوه استفاده از این دستگاه به پرسنل آموزش داده خواهد شد. اما در ممیزی مجدد دستگاه Warmer Blood تهیه نشده بود و بنابراین این عملکرد تغییری نکرده بود.

نتایج مطالعه حاضر در راستای هدف فرعی مطالعه تحت عنوان “مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب تأهل” نشان داد که بین رعایت استانداردهای فرایند ترانسفوزیون خون و وضعیت تأهل پرستاران ارتباط آماری معنیداری وجود ندارد. در مطالعه آذربرزین (۲۰۰۸) ارتباط آماری معنیداری بین رعایت استانداردهای تزریقات عضلانی با وضعیت تأهل وجود داشت (۸۷) اما در مطالعه دهقانی و همکاران (۲۰۱۴) تفاوت آماری معنیداری بین میانگین نمرات عملکرد پرستاران در سه حیطه ساکشن، گاواژ و اکستوبه و نمره کلی عملکرد آنها بر حسب متغیر وضعیت تأهل مشاهده نشد (۶۸) بنابراین این بخش از مطاله با یافته های دهقانی همخوانی دارد اما با یافته های آذربرزین همخوانی ندارد.

نتایج مطالعه حاضر در راستای هدف فرعی مطالعه تحت عنوان “مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب تحصیلات” نشان داد که نمره عملکرد پرستاران در سطوح مختلف تحصیلات تفاوت آماری معنیداری نداشته است.

طبق یافته های مطالعه آذربرزین (۲۰۰۸) ارتباط آماری معنیداری بین تحصیلات با رعایت استانداردهای تزریقات عضلانی و پانسمان وجود نداشت (۸۷) در مطالعه میرسعیدی و همکاران (۲۰۱۱) نیز میزان تصمیم گیری بالینی در سطوح مختلف تحصیلات تفاوت آماری معنیداری نداشته است (۸۸) که با یافته های مطالعه حاضر همخوانی دارند.

نتایج مطالعه حاضر در راستای هدف فرعی مطالعه تحت عنوان “مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کل عملکرد پرستاران بر حسب محل خدمت” نشان داد که بین نمره عملکرد پرستاران بخش خون و نمره عملکرد پرستاران درمانگاه خون تفاوت آماری معنیداری مشاهده نشد.

اما Whelan (2005) در مطالعه خود به این نتیجه دست یافت که تصمیم گیری بالینی پرستاران با بخش کاری آنها ارتباط معنیداری دارد (۸۹) در مطالعه صالحی و همکاران (۲۰۰۸) بین نمره تصمیم گیری بالینی پرستاران در بخشهای ویژه و عمومی تفاوت آماری معنیداری مشاهده نشد (۹۰) که مطالعه حاضر نیز موید همین مطلب میباشد.

نتایج مطالعه حاضر در راستای هدف فرعی مطالعه تحت عنوان “تعیین ارتباط تعداد دفعات آموزش دیدن پرستاران با نمره کل عملکردشان” نشان داد که بین تعداد دفعات آموزش دیدن پرستاران در زمینه ترانسفوزیون خون با امتیاز کلی عملکرد ارتباط آماری معنیداری وجود ندارد، از این رو آموزش مستمر به عنوان وسیلهای در پاسخ به تغییرات سریع نحوه مراقبت و بالا بردن استانداردهای حرفهای پرستاری شناخته شده است (۹۱, ۹۲)

نتایج مطالعه حاضر در راستای هدف فرعی مطالعه تحت عنوان “تعیین ارتباط میزان سابقه کار پرستاران با نمره کل عملکردشان” نشان داد که میزان رعایت استانداردهای فرایند ترانسفوزیون خون با سابقه کار پرستاران ارتباط آماری معنیداری ندارد. در مطالعه میرسعیدی و همکاران، از نظر نحوه شرکت در تصمیم گیری بالینی، بیشترین میانگین امتیاز (۶۱/۳۸± ۷۷/۹۶) مربوط به سابقه کاری بیشتر از ۲۰ سال و کمترین میانگین (۳۷/۴۴± ۱۷/۸۳) مربوط به سابقه کاری کمتر از ۱۰ سال بود و هرچه سابقه کاری بالاتر رفته است، میزان شرکت در تصمیم گیریهای بالینی بیشتر شده بود (۸۸). بنابراین یافته های مطالعه حاضر با یافته های مطالعه میرسعیدی و همکارن همخوانی ندارد.

۲-۵ نتیجه گیری نهایی:

یافته های این پژوهش در جهت پاسخ به سوال پژوهش بوده، بطوریکه نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که رعایت استانداردهای پرستاری در فرایند ترانسفوزیون خون در کل مطلوب میباشد هرچند در برخی از موارد نواقص قابل توجهی مشاهده می شود، که در موارد عدم تطابق کامل عملکرد پرستاران با استاندارد مانند دادن اطلاعات کافی به کودک یا همراه او در مورد نحوه تزریق خون و عوارض احتمالی آن، آموزش دیدن فردی که فرآورده را از بانک خون می آورد، وجود دستورالعمل مناسب جهت نحوه حمل و نقل صحیح خون و فرآورده از بانک خون به بخش، مداخله به صورت جلسه آموزش حضوری برای پرستاران برگزار شد و در موارد تطابق بسیار کم عملکرد پرستاران با استاندارد مانند شستن دستها و پوشیدن دستکش لاتکس جهت شروع تزریق، استفاده از وسیله گرم کننده خون (Blood Warmer) کنترل شده و استاندارد، کنترل علائم حیاتی کودک هر ۳۰-۶۰-۱۲۰-۱۸۰ دقیقه پس از شروع تزریق توسط پرستار، کنترل علائم حیاتی (نبض، فشار خون، تعدا تنفس، دمای بدن) بلافاصله قبل از شروع تزریق، کنترل ظاهر کیسه خون و مطابقت اطلاعات کیسه خون با بیمار و فرم درخواست خون توسط دو نفر، مداخله در مورد رعایت اصول استاندارد در فرایند ترانسفوزیون خون به صورت افزایش امکانات بخش، افزایش فرصت کاری پرستاران و جلسهی آموزشی به پرستاران صورت گرفت.

این امر نشاندهنده لزوم توجه به بهبود کیفیت انجام ترانسفوزیون خون میباشد. علاوه بر این نیاز شدیدی به آموزش و افزایش آگاهی پرستاران در زمینه عوارض انتقال خون و بهبود عملکرد مراقبتی بر پایه فرایند پرستاری به ویژه در زمینه جمعآوری داده ها با مصاحبه (پرسش تاریخچه، سوال از نام نام خانوادگی)، معاینه (کنترل علائم حیاتی) و مشاهده (کیفیت کیسه خون و دیدن بیمار از نظر بروز واکنشها) با توجه به حساسیت نقش پرستار در این زمینه وجود دارد، چرا که خطای پرستاری در زمینه تجویز خون علاوه بر آسیبی که به بیمار وارد می کند، می تواند به حرفه پرستاری نیز آسیب وارد نماید.

۳-۵ کاربرد یافته ها:

آموزش پرستاری

با توجه به یافته های پژوهش، لازمه بهبود وضعیت موجود، آموزش میباشد. لذا مسئولین آموزش پرستاری با بهره گرفتن از این نتایج میتوانند اهمیت رعایت اصول استاندارد در فرایند ترانسفوزیون خون را در سرفصل دروس پرستاری جای دهند و برنامه آموزشی حاوی اطلاعات مفید برای افزایش توانایی پرستاران در رعایت استانداردهای ترانسفوزیون خون و بهبود مراقبت اصولی از بیماران تالاسمی را طرحریزی نمایند.

پرستاران بیمارستانها میتوانند با تکیه بر یافته های این پژوهش با شرکت در برنامه های آموزشی و مطالعات بیشتر آگاهی خود را در این زمینه ارتقای داده و در نتیجه مراقبت صحیح و مناسب از بیماران به عمل آورند.

مدیریت و خدمات پرستاری:

هدف نهایی هر حرفه، اعتلای کارایی اعضای آن میباشد تا بدین وسیله در خدمات ارائه شده به مراجعین از تأثیر و کارایی بیشتری برخوردار شوند.

یافته های پژوهش نشانگر مطلوب بودن نسبی عملکرد پرستاران در زمینه ترانسفوزیون خون بیماران تالاسمی بوده است اما در برخی قسمتها مانند شستن دستها، کنترل علائم حیاتی قبل و در حین ترانسفوزیون خون و دادن آگاهی به کودک یا همراه او درباره نحوه تزریق خون و عوارض احتمالی آن، عملکرد پرستاران بر طبق استاندارد نبوده است، لذا مدیران پرستاری برای رفع مشکلات در رابطه با ارائه خدمات و پیشگیری از بروز عارضه ترانسفوزیون خون، پیشنهادات سازنده به مسئولین مربوطه داده و خود اقدام لازم را جهت تدارک امکانات کافی برای ارائه خدمات مطلوب در بیمارستانها انجام دهند.

مدیران مراکز آموزشی، درمانی با ایجاد کلاسها و با بهره گرفتن از وسایل سمعی بصری و دوره های آموزشی ضمن خدمت، جهت پرسنل خود و فراهم آوردن امکانات لازم میتوانند در بهبود عملکرد پرستاران قدمهای موثری بردارند.

۴-۵ محدودیتهای پژوهش

الف) محدودیتهای در اختیار پژوهشگر

نمونههای مورد پژوهش، بیماران تالاسمی تحت ترانسفوزیون خون بودند، لذا نتایج پژوهش به سایر بیماران تالاسمی قابل تعمیم نمیباشند.

این پژوهش در مرکز آموزشی و درمانی کودکان تبریز انجام گرفته و نتایج آن قابل تعمیم به سایر بیمارستانهای تبریز و شهرهای دیگر نمی باشد.

نمونههای این پژوهش را پرستاران لیسانس و فوق دیپلم تشکیل می دهند و نتایج بدست آمده به سایر کادر درمانی در اجرای ترانسفوزیون خون قابل تعمیم نخواهد بود.

ب) محدودیتهای خارج از اختیار پژوهشگر

خستگی جسمانی و وضعیت روحی واحدهای مورد پژوهش در زمان انجام پژوهش می تواند در رعایت اصول استاندارد در فرایند ترانسفوزیون خون تأثیر بگذارد که در این پژوهش غیر قابل کنترل است.

حضور پژوهشگر می تواند بر نحوه رعایت اصول استاندارد در فرایند ترانسفوزیون خون بیماران تالاسمی تأثیر بگذارد که برای رفع این مشکل آمار هفته اول منظور نشد تا حضور پژوهشگر عادی تلقی شود.

حجم کار در بخش می تواند بر نحوه رعایت اصول استاندارد در فرایند ترانسفوزیون خون موثر باشد که از عهده پژوهشگر خارج میباشد.

کمبود امکانات، وسایل و نیروهای انسانی می تواند بر رعایت اصول استاندارد در فرایند ترانسفوزیون خون موثر باشد که توسط پژوهشگر قابل کنترل نبوده است.

۵-۵ پیشنهاد برای پژوهشهای آینده:

با توجه به اینکه مطالعه حاضر تنها موارد ترانسفوزیونهای خون را بر روی کودکان مبتلا به بیماری مزمن تالاسمی، در یک مرکز، و با نمونه گیری غیرتصادفی بررسی نموده است، پبشنهاد می شود تحقیقاتی وسیعتر، با نمونههای بیشتر، بر روی بیماران غیر مزمن و همچنین در زمینه سایر مراقبتهای پرستاری، برای قطعیت یافتن نتایج این پژوهش انجام شود.

انجام پژوهش مشابه در کودکان مبتلا به سایر بیماریهای مزمن که ترانسفوزیون خون دریافت می کنند، پیشنهاد می شود.

انجام پژوهش مشابه بر روی سایر پرسنل درگیر در فرایند ترانسفوزیون خون مانند پزشکان پیشنهاد می شود.

انجام پژوهش مشابه در سایر شهرها پیشنهاد می شود.

انجام پژوهش مشابه در سایر مراکز آموزشی درمانی شهر تبریز بخصوص بیمارستانهای طالقانی، الزهرا و ۲۹ بهمن پیشنهاد می شود.

همچنین پیشنهاد می شود علل عدم شستن دستها که در این تحقیق و تحقیقات دیگر نشان داده شده است، بررسی شود.

پیشنهاد می شود مطالعات، جهت مداخله برای بهبود موارد عدم مطابقت با استاندارد مد نظر قرار گیرد.

Referencess:

Kiasari A, Mirzade A, Hashemi M. The rate of blood transfusion and its components in Emam Khomeini hospital in Sari. J Mazandaran Univ Med Sci 2008;67:91-5.
Farhadi Langrodi M, Eftekhari MA, Ahmadi J. Darsname Osole Enteghale Khon dar Pezeshki. Tehran: Sazmane Enteghale Khon Iran; 1998.
Sullivan MT, McCullough J, Schreiber GB, Wallace EL. Blood collection and transfusion in the United States in 1997. Transfusion. 2002;42(10):1253-60.
Gahrehbaghian A, Ahmadi L, Taymour H, Rahbari M. WHO guideline: the clinical use of blood in medicine, obstetric, paediatric. 1, editor: Tehran: Research center of blood institute, ; 2003.
Zamani A, Kabirzadeh A, Khademloo M, Hashemi Maad M. Frequency of blood transfusion and its products in Emam Hospital of Sari. J Mazandaran Univ Med Sci. 2008;18(67):91-5.
James RM, Brown S, Parapia LA, Williams AT. The impact of a 10-year audit cycle on blood usage in a district general hospital. Transfus Med. 2001;11(5):371-5.
Wonke B. Clinical management of β-thalassemia major. Seminars in hematology. 2001;38(4):350-59.
NHMRC. Clinical Practice Guidelines on the Use of Blood Components (red blood cells, platelets, fresh frozen plasma, cryoprecipitate). Australian Government: Commonwealth of Australia 2002.
Entezari Asl M, Azami A, Amani F, Khorasani S. Barresie Mizane Transfusion Qeire Zarori va Faravardehaye an dar Bimarane Bastari dar Bimarestane Doktor Fatemi Ardabil Nimsal Aval 2003. J Ardabil Univ Med Sci. 2006;6(4):345-50.
Varney SJ, Guest JF. The annual cost of blood transfusions in the UK. Transfus Med. 2003;13(4):205-18.
Bergner AM, Portenoy RK, DE. W. Principles and practice of palliative care and supportive oncology. 2, editor 2002.
Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U. Williams hematology. 6, editor: New York: MC Graw-Hill; 2001.
Hankins J, Waldman Lonsway RA, Hedrick Perdue MB. Infusion therapy in clinical practice. 2, editor: Saunders Co.; 2001.
Handin RI, Lux SE, Stossel TP. Blood: Principles and practice of hematology. 2, editor: Phi, Lippincott Williams and Wilkins.; 2002.
Harrison J. Acute Transfusion Reactions. Common Surgical Diseases: Springer; 2000;19-21.
Ohsaka A. Transfusion errors and their prevention. ISBT Science Series. 2009;4:390-4.
Garrioch M, Sandbach J, Pirie E, Morrison A, Todd A, Green R. Reducing red cell transfusion by audit. education and a new guideline in a large teaching hospital. Transfus Med. 2004;14(1):25-31.
Von Ahsen N, Muller C, Serke S, Frei u, Ec kardt Ku. Important role of nondignostic bloods loss and blonted eryhropoietic response in the anemia of medical intensive care patients. Crite Care Med. 1999 27(12):2630-9.
Tabrizi JS, Farahbakhsh M, Abdoli Oskouei Sh. Clinical Audit Tabriz: Elvin;2011.
Jafarzadeh A, Sedighi S, Davoodi R, Hosseini T, editors. Momayezie Raayate Standardhaye Parastari dar Farayande Transfusione khon Bimarestane Takhassosie Zanane Omolbanin Mashhad. Avalin Hamayeshe Momayezie Balini va Erteghae Keifiyat; 2011; Tabriz University of Medical Sciences.
Royal College of Physications of Ireland. Clinical (Practice) Audit 2011:2.
Dorland, William, Alexander, Newman. Dorland,s New Medical Dictionary English. Tehran: Rahnama Publications; 2003:1552 .
Mclntosh C, Francis B, Poole R. Oxford Collocations Dictionary: For Students of English: Oxfoed University Press; 2009.
Sallis E. Total quality management in education: Psychology Press; 2002.
Blumenthal D. Improving clinical practice: total quality management and the physician. San Francisco: Jossey-Bass 2012.
Khalilinedjad N, Ataee M, Hadizadeh F. A Window to the Clinical Governance and Clinical Service Excellence: Esfahan University of Medical Sciences; 2008.
Currie L, Morrell C, Scrivener R. Clinical Governance: An RCN Reource Guide: Royal College of Nursing; 2003.
Accessed by: http://nursemanage.blogfa.com/post-67.aspx. 5/8/2014.

موضوعات: بدون موضوع لینک ثابت

۳-۲-۲-۳- اثرات سوء اقتصادی حبس